浅析清代名医王旭高应用厚朴治疗臌胀的用药特点

赵 青 邓 舟 黄育华

1 湖北中医药大学2017级研究生班 (湖北 武汉， 430061) 2 湖北省中医院肝病科

王泰林，字旭高，清代著名医学家,著有《环溪草堂医案》、《王旭高医案》、《西溪书屋夜话录》等。王氏在肝病的证治上建树颇多，他认为“肝病最杂，而治法最广”，提出了著名的“治肝三十法”，在《王旭高医案》一书中记录了大量的医案，尤其以“臌胀”记录最多，解析最为详细，笔者将根据《王旭高医案》 “臌胀篇” 中的医案浅析王旭高应用厚朴治疗臌胀的用法与规律。

1 膨胀的认识

臌胀自古被列为中医四大难证之一，其基本病机为肝脾肾受损，气滞血结，水停腹中。王氏认同此病机，并提出自己的见解，他认为“无论气臌、水臌、血臌，最重在肺脏”。肺为华盖，位置居五脏之首，为气之主，主治司节，一方面肺气参与宗气的生成，另一方面，肺气与肝气相互协调，左升右降，为中焦气机枢纽。肺气受损，肺气壅遏，则一身气机紊乱，于是脾失健运，肝木横逆而为气臌；肾失枢转，膀胱水道不利而为水臌；肝失疏泄，气滞血凝而为血臌。臌胀病位在中下焦，主要由中焦气机阻滞所致，因此治疗臌胀，尤应重视气的治理。而气的生成、运行、转化，无一不依靠上焦肺的肃降，中焦脾胃的转输。治疗当以肃降肺气，疏利中焦气机为本。肃降肺气，一方面可与肝气升降协调，行中焦气滞；另一方面可起到揭壶理气的作用；因此在治疗臌胀时，治肺尤为重要。

2 厚朴应用

厚朴，性温，味辛、苦，归脾、胃、肺、大肠经。功能燥湿消痰，下气除满。尤善行脾胃之气，既能除无形之湿满，又能除有形之实满，是治疗湿阻中焦，下气除满的要药；又可燥湿消痰，下气平喘，如苏子降气汤，厚朴麻黄汤；此外，厚朴配伍半夏、茯苓可治疗七情郁结，痰气互阻之梅核气证。厚朴能同时降肺与脾胃之气，使气行则血行，气行则津布；又能燥化湿邪，使湿去则气行；还能条畅情志，疏解郁结，正对臌胀病机。《本草汇言》曰：“厚朴，宽中化滞，平胃气之药也，凡气滞于中，郁而不散，食积于胃，羁而不行，或湿郁积而不去，湿痰聚而不清，用厚朴之温可以燥湿，辛可以清痰，苦可以下气也。”《本草经读》曰：“厚朴，气味厚而主降，降则温而专于散，苦而专于泄，故所主皆为实症。”李杲云:“厚朴，苦能下气，故泄实满；温能益气，故能散湿满。”、“能除腹胀”、“结者散之神药”。. 沈孔庭云：“厚朴辛苦温燥，入脾胃二经，散滞调中，推力首剂。然配他药，无往不可”。

3 王旭高应用原朴之特点

王旭高继承了这些医家的观点，在其医案中，大量用到厚朴。根据其医案所论臌胀之因、脉、证、治，探讨王旭高应用厚朴治疗臌胀的用法与规律，分述如下。

3.1 气滞湿阻证 此证型是由于肝郁气滞，脾运不健，湿浊中阻所致，是最常见的证型，分为气滞重于湿阻，湿阻重于气滞，气滞与湿阻并重。

3.1.1 气滞重于湿阻 某某，腹但胀而不满者，属气，乃木乘脾土也。方用川连、香附、砂仁、川朴、青皮、焦六曲、怀山药、茯苓、陈皮、泽泻。本证病属初期，气滞甚则胀而不满，方中用川朴配伍青皮、陈皮、香附行中焦之气为主，同时配伍砂仁燥中焦之湿，茯苓、泽泻利下焦之湿。如此，气行津布，胀满自除。

3.1.2 湿阻重于气滞 秦某，腹胀足肿，纳食则胀益甚。湿热挟气，填塞太阴，臌胀重症。方用川朴、赤苓、大腹皮、青皮、泽泻、枳壳、黑丑、山楂炭、甘遂、通草、生姜。复诊腹胀稍宽，足仍浮肿。运脾化湿，冀其渐平。方用川朴、赤苓、大腹皮、川椒目、苍术、泽泻、陈皮、焦六曲、黑丑、通草、枳壳、生姜。本证初诊时即可见腹胀足肿，病情进展，水肿已延及下肢，此时病机当为湿阻重于气滞，初诊予川朴配伍茯苓、大腹皮、泽泻、黑丑、甘遂急利中、下焦之水湿，因患者纳食则胀益甚，并予厚朴配伍青皮、枳壳行中焦之气滞。二诊时腹胀稍宽，足仍浮肿，此时气滞渐消而水湿仍在，王氏以运脾化湿为法，在前方基础上去峻下逐水之甘遂，加用苍术、陈皮，厚朴与苍术配伍是运脾化湿的常用药对，与陈皮配伍则有健脾之意。

3.1.3 气滞与湿阻并重，而正气不虚 某某，痞块由大疟日久而结，多因水饮痰涎与气相搏而成。久则块散腹满，变为臌胀，所谓癖散成臌也。脉细如丝，重按至骨乃见弦象，是肝木乘脾也。口干，小便短少，是湿热不运也。匝月腹日加大，急宜疏通水道，泄木和中。方用五苓散加川朴、姜汁炒川连、青皮、陈皮、大腹皮、木香、车前子、通草。另服附方厚朴散∶川朴、枳壳、木香、青皮、陈皮、甘遂、大戟、干姜共为末。每服一钱，用砂仁、车前子泡汤调下。本证中脉沉细弦，腹大，口干，小便短少。患者气滞与湿阻并重，且有化热趋势，而正气不虚。方用五苓散、车前子、大腹皮以淡渗利湿，用厚朴配伍青皮、陈皮、木香行中焦之湿满、气滞，川连则行清热之功。三管齐下，气滞、湿阻及蕴久化热之邪并除。附方厚朴散中沿用前方之意，且将淡渗利湿的五苓散换成甘遂、大戟，逐水力更强，易川连为干姜，用于寒湿较重而无蕴久化热之邪。由于方中有甘遂、大戟，故体弱不能耐受攻伐者不可用。

3.2 水热蕴结证 此证型由于湿热壅盛，蕴结中焦，浊水内停所致。陆某，疟后湿热内蕴，脾胃之气不利，为口糜，为腹胀。先和中清化为法。方用川朴、川连、六曲、赤苓、大腹皮、枳壳、泽泻、黑山栀、陈皮、砂仁。本证中，患者素有湿热，口糜为脾经湿热的典型表现。方中川连、泽泻、茯苓、栀子为清利湿热的常用药物，配伍川朴、陈皮、砂仁、枳壳条畅中焦气机，再予厚朴配伍神曲消除有形之实满，则湿热可除。

3.3 阳虚水盛证 本证由于脾肾阳虚，不能温运，水湿内聚所致，也是较为常见的证型。张某，痢后阳虚，水湿不化，腹满面浮足肿，而色青黄，脉来虚细。为臌胀重症，方用川熟附、猪苓、茯苓、白术、党参、肉桂、泽泻、陈皮、神曲、砂仁。又温通脾肾之阳，疏利决渎之气，冀其胀消肿退。方用熟附子、肉桂、白术、猪苓、泽泻、茯苓皮、冬瓜皮、川朴、陈皮、通草。两方皆用桂、附温肾阳，苓、术健脾利湿以治脾肾阳衰之本，猪苓、泽泻以利水湿之标，后方较前方易党参、神曲、砂仁为厚朴、通草，以厚朴之燥湿消痰，下气除满之力加强疏利中焦气机，中焦气机条畅则更有助于脾气运化，起到相反相成之功效，即王氏所谓“温通脾肾之阳，疏利决渎之气”。

4 心得

李阳阳通过对《中华医典》中魏晋至明清时期与臌胀有关的289条处方的用药分析发现，在289条处方中，厚朴被使用70次，为使用频率第4的药物，在使用频率最高的前10位药对中，有厚朴的药对达到3对，在使用频率前10的常用的三味药的组合模式中，有厚朴的药物组合有5组。张爱娟[2]对晚清民国及1876年以后检索到的膨胀798条分析发现，在使用频率最高的20味中药中，厚朴分别在第15及19位，由此可见，厚朴在臌胀病治疗上使用的频率高，时间长，配伍广泛。

一般医家认为厚朴苦燥伤阴，破气败脾，肝病阴虚者不宜。而在王旭高的臌胀医案中，厚朴一药的应用有16次之多，尚不包括水肿。王氏喜用理气、行气之品，一是畅达气机，疏通气血；二是气行则水行，理气行气可载水下行，达到逐水消胀的目的。王旭高在运用厚朴治疗臌胀时，主要从气、湿入手，若气滞湿阻，常配伍青皮、陈皮、大腹皮、茯苓、泽泻等行气利水；水湿较甚而正气不虚者，可配伍五苓散；若出现水肿延及下肢，可予牵牛子、甘遂峻下逐水；若水湿蕴久化热，酌加黄连以清热燥湿；若久病者脾肾阳虚，水湿内停，可配伍肉桂、附子、茯苓、泽泻温阳利水。同时厚朴与半夏、茯苓等药物配伍时暗含半夏厚朴汤之意；臌胀患者多心情抑郁，可予此方化痰理气，疏和抑郁。王氏在治疗臌胀的气滞湿阻、湿蕴化热及阳虚水停证时灵活运用厚朴，配伍行气、利水、温阳之品，是对于经典的传承，其提出的“重视肺气”也是对臌胀病机及治法的创新。遗憾的是王氏在论述方药时对于剂量和用法的叙述不甚完备，对于血臌的论述较为单一，仍需进一步探究。