王孟庸从标本论治狼疮性肾炎临床经验

周道成++赵恒侠++李惠林++刘德亮++刘媛++郑夏洁++李金花++陈叶++章卓滢

摘要：本文总结王孟庸教授从标本论治狼疮性肾炎的临床经验。王孟庸教授治疗狼疮性肾炎重视以肝脾肾亏虚为本，热毒瘀血为标，本虚标实，内外合邪的临床特点，灵活采用补益肝肾、健脾益胃、清热凉血、活血利水等治法，疗效显著，且有效避免不良反应和降低复发风险，改善患者预后。

关键词：名医经验；王孟庸；狼疮性肾炎；中医疗法

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.01.023

中图分类号：R259.932.4 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2018）01-0105-03

Clinical Experience of WANG Meng-yong in Treating Lupus Nephritis

from Symptoms and Essence

ZHOU Dao-cheng1， ZHAO Heng-xia1， LI Hui-lin1， LIU De-liang，1 LIU Yuan1， ZHENG Xia-jie1，

LI Jin-hua1， CHEN Ye2， ZHANG Zhuo-ying3， Instructor： WANG Meng-yong1

1. Traditional Chinese Medicine Hospital of Shenzhen， Shenzhen 518033， China；

2. Longhua Central Hospital of Shenzhen， Shenzhen 518000， China；

3. Traditional Chinese Medicine Hospital of Shangyu， Shangyu 312300， China

Abstract： This article summarized the clinical experience of Professor WANG Meng-yong in treating lupus nephritis from the symptoms and essence. Professor WANG Meng-yong believes that treatment for lupus nephritis should attach importance to clinical features of setting deficiency of liver， spleen and kidney as the essence and toxin and blood stasisas symptoms， in which the essence is deficient and the symptoms are excess and combination of external and internal pathogenesis. He flexibly uses methods of nourishing liver and kidney， tonifying spleen， and stomach， clearing heat and cooling blood， activating blood and promoting diuresis to alleviate water retention， which have obvious efficacy， effectively avoid adverse reactions and reduce the risk of recurrence， and improve patient prognosis.

Keywords： experience of famous doctors； WANG Meng-yong； lupus nephritis； TCM therapy

狼疮性肾炎（lupus nephritis，LN）是系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）最常见且严重的内脏损害，由LN所致的终末期肾衰是SLE患者的主要死亡原因之一。广东省名中医王孟庸教授是国家名中医药专家、深圳市首批名老中医药专家经验传承人指导老师，从事中医肾病临床、教学、科研60年，承古而不泥于古，注重创新。笔者有幸跟师侍诊，获益匪浅。现将王师从标本论治LN经验简述如下。

1 病因病机

中医典籍无“狼疮性肾炎”病名，根据其临床特

基金项目：国家中医药管理局全国名老中医药专家传承工作室建设项目（2012年）

通讯作者：赵恒侠，E-mail：2073558282@qq.com

征可归属中医学“阴阳毒”“蝶疮流注”“鬼脸疮”“水肿”“虚劳”“痹证”等范畴，《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治》有“阳毒之为病，面赤斑斑如锦纹，咽痛，唾脓血”“阴毒之为病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛”。王师认为，本病以正虚为本，邪实为标。内因主要为先天禀赋不足，七情内伤，饮食劳倦，致卫外不固，阴阳气血不相顺接。外因多为风、湿、热、毒之邪侵袭，邪从火化，又虚火内生，火热毒邪闭阻经络，热壅血瘀，加重阴阳气血失调程度。本病基本病機为肝、脾、肾三脏亏虚，热毒血瘀闭阻脏腑经络，正虚邪实，内外合邪。“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人”。肾为先天之本，主藏精。肝肾同居下焦，肝藏血，肝肾精血同源。脾胃为后天之本，气血生化之源。先后天脏腑失养，则精血生成不足，卫外不固。外邪侵袭，邪从火化，加之激素等辛热之品易灼伤津液，耗气伤阴，虚火内生，且湿热留恋，热毒伤营，瘀血阻络。正虚邪实，虚实夹杂，病情迁延，复杂难愈。

2 辨证论治特点

王师临证强调，LN的治疗当先分清标本虚实，主次有序，应灵活运用补益肝肾、健脾益胃、清热凉血、活血利水等方法，方可控其势，趋其愈。endprint

2.1 本虚为患，安内固本

2.1.1 补益肝肾，培补先天

王师认为，本病之本在于先天肝肾不足，阴液亏虚。且目前LN的西医治疗仍以激素为主，而激素为辛热之品，长时间大量使用必致阳热内盛，虚火内生，耗津伤液，故临床常表现为肝肾阴虚、阴虚火旺、气阴两虚、阴阳两虚等证候。LN早期多表现为肝肾阴虚，药用龟甲、鳖甲、枸杞子、桑寄生、牛膝、杜仲、熟地黄、山萸肉、女贞子、墨旱莲等滋补肝肾之阴，滋水涵木。“热之所过，其阴必伤”，大量使用激素等辛温燥热之品，必伤津耗液，致阴虚火旺之势，可用六味地黄丸加减滋阴降火。在激素减量期，因病程日久，阴损及阳、阳损及阴，患者常由阴虚火旺向气阴两虚或阴阳两虚转化。气阴两虚常用黄芪、党参、太子参、麦冬、石斛、生地黄、玄参、牡丹皮、葛根、五味子等益气养阴；阴阳两虚者，用肉桂、巴戟天、补骨脂、淫羊藿、桂枝、仙茅、菟丝子、女贞子、墨旱莲等益阴复阳；对久病肾中精血亏虚者，可以血肉有情之品填精益髓、培补肾元，如紫河车、鹿角胶、阿胶、龟甲、炮穿山甲、鳖甲等。如先天调养得当，则肝肾精血充足，肾中元气充足。

2.1.2 健脾养胃，顾护后天

脾土居中州，与胃升降相因，主水谷之运化及精微之转输。王师特别注重顾护胃气，调理后天之本的重要作用。脾胃虚弱者，常选用黄芪、党参、炙甘草、白术、茯苓等健脾益气；伴气机不畅者，加陈皮、佛手、砂仁健脾理气；伴湿热留恋者，选用藿香、佩兰等清利湿热。胃阴不足者，常选用麦冬、石斛、太子参、天冬、生地黄、玄参等滋养胃阴；伴大便秘结者，加火麻仁、柏子仁、肉苁蓉等润肠通便。脾胃阳虚者，常选用干姜、吴茱萸、制附子、肉桂、荜澄茄、丁香等温中健脾、和胃降逆。肝气犯胃者，常选用郁金、紫苏叶、厚朴、枳实、柴胡等疏肝理气宽胸；郁而化火者，加栀子、黄连泻火解郁；嗳气呕吐明显者，加竹茹、旋覆花、枇杷叶、代赭石等降气和胃。如后天顾护得当，则气血生化有源；中央脾土肥沃，则足以灌溉四旁。

2.2 标实为患，攘外祛邪

2.2.1 清热凉血，解毒泻热

本病标实多为热毒炽盛。热毒灼伤肌肤关节，直入营血，则斑疹隐隐；伤及肾络，可见尿血、蛋白尿；热毒炽盛者，常见高热、两颧红斑、烦躁口渴、关节红肿疼痛、皮肤散在瘀斑瘀点、口舌生疮、小便短赤、双下肢浮肿、舌红绛、苔黄、脉洪数。药用蒲公英、白鲜皮、半枝莲、白头翁、败酱草、金银花、连翘、紫花地丁等清热解毒之品。叶天士认为“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”，故热入营血者，加水牛角、牡丹皮、生地黄、茜草、赤芍、白茅根、紫草、青蒿等清热凉营；热伤肾络者，常表现为腰膝酸软、双下肢水肿、伴血尿、蛋白尿、舌黯、苔黄、脉细数，常选用菟丝子、酒黄精、金樱子、枸杞子、覆盆子等补肾固精，黄柏、知母清利下焦虚热；尿血明显者，酌加大蓟、小蓟、藕节炭、大黄炭、血余炭等清热凉血化瘀之品。

2.2.2 活血利水，通络祛瘀

本病病情缠绵难愈，日久则脏腑虚弱，阴阳气血不相顺接，脉道不充，气虚不足以推动血液流动，则瘀阻脉络，故《医林改错》有“久病入络为血瘀”之说。瘀水互结者常见面色黧黑，全身关节刺痛，痛有定处、拒按，肌肤甲错，腰痛，唇色瘀黯，双下肢浮肿，舌紫黯、舌下脉络瘀滞，脉细涩。水肿明显者，常选用五加皮、猪苓、泽泻、茯苓皮、生姜皮、桑白皮、大腹皮、冬瓜皮、车前子等利水祛湿；瘀血明显者，常用当归、丹参、红花、桃仁、益母草、三七、鸡血藤等活血化瘀生新；伴关节肌肉疼痛者，加桂枝、蝉蜕、皂角刺、延胡索、川芎、威灵仙、路路通等温经祛风、通络止痛；血瘀更甚，惟虫类药物性善走窜，搜风剔络，可用烫水蛭、土鳖虫、穿山甲、地龙、鳖甲等破血逐瘀之品。

3 典型病例

案例1：患者，女，28岁，2014年2月16日初诊。7年前曾于外院行肾穿刺确诊为“狼疮性肾炎”，经激素、环磷酰胺等免疫抑制剂治疗后病情反复，尿蛋白持续++～+++。半年前出现双下肢浮肿反复发作，查尿蛋白+++，24 h尿蛋白定量2.9 g。现每日服泼尼松30 mg。刻下：倦怠乏力，关节肌肉酸痛，手背肤色苍白粗糙，指尖赤白肉际处殷红，面部痤疮，双下肢轻度水肿，月经量少，纳眠一般，二便尚可，舌红，苔少，脉细数。中医诊断：水肿，辨证属肝肾亏虚，阴虚内热。治法：补益肝肾、滋阴清热。方药：青蒿（后下）15 g，女贞子30 g，酒黄精20 g，丹参10 g，石斛15 g，鳖甲（先煎）10 g，熟地黄15 g，茺蔚子15 g，山药10 g，甘草5 g，太子参15 g，茯苓15 g，乌梅10 g，墨旱莲15 g。7剂，水煎服。

2014年3月7日二诊：双下肢水肿消失，仍疲倦乏力，关节酸痛，手背苍白粗糙，指尖赤白肉际处殷红，面部痤疮如前，月经推迟、量少，舌红，苔薄白，脉细。复查尿蛋白+，24 h尿蛋白定量1.8 g。守方去石斛，加烫水蛭3 g、黄芪30 g、紫草10 g。继服7剂。

2014年4月7日三诊：关节酸痛缓解，面部痤疮减轻，手指、手背稍润，月经稍改善，舌质淡，舌尖红，苔薄黄，脉弦细。复查尿蛋白+，24 h尿蛋白定量1.5 g。守方去茯苓，加莲子心5 g、黄芩10 g、麦冬20 g。继服7剂。

2014年6月9日四诊：症状基本消失，面色可，手背肤色泽润，舌质淡红，苔薄白，脉弦滑。复查尿蛋白+，24 h尿蛋白定量0.5 g。守方加减调理至今，泼尼松剂量调至每日5 mg。

按：本案患者病程日久，加之长期服用激素，灼伤肝肾阴津，结合舌脉，辨证为肝肾亏虚，阴虚内热，故治以补益肝腎、滋阴清热为法。方中酒黄精、女贞子、墨旱莲善补肝肾，填精髓，充养先天；山药、茯苓健脾养胃，顾护后天；青蒿、鳖甲清退虚热；熟地黄、石斛、太子参养阴增液；丹参、茺蔚子清热凉血平肝；乌梅味酸合甘草味甘，酸甘化阴。二诊时症状稍缓解，但月经推迟、量少，舌红，苔薄白，脉细，故守方去石斛，加紫草、烫水蛭增强活血化瘀之功，黄芪大补元气，气行则血行。三诊时，患者症状明显减轻，舌脉提示心火炽盛，守方去茯苓，加莲子心、黄芩、麦冬清心火。四诊时，症状基本消失，故守方以巩固疗效。本案患者以肝肾亏虚为本，阴虚内热为标，而本虚胜于标实，故治以滋补肝肾为主，清退虚热为辅，主次有序则疗效显著。endprint

案例2：患者，女，30岁，2015年5月18日初诊，主诉：全身肌肉关节酸痛伴乏力2月。2年前曾于外院行肾穿刺确诊为“狼疮性肾炎”，现口服泼尼松每日30 mg。刻下：疲倦乏力，面颊对称性蝶形红斑，全身肌肉关节酸痛，指尖赤白肉际处殷红，纳眠可，二便调，舌淡黯，苔薄黄，脉弦细数。尿常规示：蛋白+，隐血+++。血小板138×109/L。中医诊断：阴阳毒，辨证属热毒伤络，肝肾阴虚。治以清热解毒凉血、补益肝肾。方药：墨旱莲15 g，白鲜皮15 g，麦冬15 g，败酱草15 g，川芎10 g，槐花10 g，生地黄10 g，牡丹皮10 g，酒黄精15 g，赤芍10 g，黄柏10 g，女贞子15 g，徐长卿10 g，藕節炭10 g，醋延胡索10 g。7剂，每日1剂，水煎服。

2015年5月25日二诊：疲倦乏力稍改善，面颊对称性蝶形红斑稍缓解，全身肌肉关节酸痛减轻，指尖赤白肉际处仍殷红，咽喉红肿疼痛，纳眠可，二便调，舌淡黯，苔薄黄，脉弦细数。复查尿常规示：尿蛋白-，隐血+++。血小板182×109/L。守方去生地黄，加水牛角15 g。继服7剂。

2015年6月8日三诊：疲倦乏力明显改善，面颊对称性蝶形红斑消失，全身肌肉关节酸痛明显减轻，指尖赤白肉际处色淡红，纳眠可，二便调，舌淡黯，苔薄，脉弦细。复查尿常规示：尿蛋白-，隐血++。血小板237×109/L。守方去水牛角，继服14剂。

2015年7月28日四诊：症状基本消失，舌淡黯，苔薄白，脉弦细。复查血象、尿常规均正常，泼尼松减量至每日15 mg。后间断复诊调整激素剂量，至今病情平稳，未复发。

按：结合本案患者面颊对称性蝶形红斑、指尖赤白肉际处殷红之症状及舌脉之象，辨证属热毒伤络，肝肾阴虚。又久病不愈，且长期服用激素，耗津伤液，故治以清热解毒凉血，兼补益肝肾为法。方中白鲜皮、败酱草、槐花、赤芍、徐长卿、藕节炭清热解毒、凉血活血，女贞子、墨旱莲、酒黄精、麦冬、生地黄补益肝肾之阴，牡丹皮、黄柏养阴透热，川芎、醋延胡索活血祛风止痛。二诊时症状均缓解，但咽喉红肿疼痛，遂改生地黄为水牛角，因其性苦寒，长于清热解毒、凉血利咽。三诊时，症状明显改善，舌淡黯，苔薄，脉弦细，热象减轻，故去水牛角，守方14剂巩固疗效。本案患者以瘀热邪毒灼伤血络为标，肝肾阴虚为本，而标实胜于本虚，故治以清热解毒凉血为主，滋养肝肾为辅，标本分明对症下药，方为正治。

4 结语

王师认为，LN以肝脾肾亏虚为本，热毒血瘀为标，本虚标实，内外合邪而发，故治疗上当先分清标本虚实、轻重缓急，灵活采用补益肝肾、健脾益胃、清热凉血、活血利水等方法，可明显提高疗效，并能有效避免不良反应和降低复发风险，从而改善患者预后。

（收稿日期：2016-09-27）

（修回日期：2017-09-04；编辑：梅智胜）endprint