颅内微小动脉瘤的诊疗进展

程飞飞+张云东

【中图分类号】R739.41 【文献标识码】B 【文章编号】2095-6851（2017）12--01

20世纪末，Yasargil[1]将最大直径小于等于3mm的动脉瘤定于为微小动脉瘤。有研究表明，与一般动脉瘤相比，直径小于5mm的小动脉瘤发生破裂出血后病情更加严重，预后同其他动脉瘤差别不大[2]。目前临床流行病学调查显示在成年人群中，颅内未破裂微小动脉瘤在未破裂动脉瘤中的比例高达6.2% ～21.7%，而破裂微小动脉瘤占颅内破裂动脉瘤的 15.4 %[3]。所以微小动脉瘤的治疗很有必要。

影像学诊断

目前对颅内动脉瘤的诊断主要依靠影像学检查，比较常用的方法是CTA、MRA、DSA、3D-DSA。Van Rooij等[4]对普通DSA成像为阴性的23例SAH患者行3D-DSA检查，发现18例患者有微小动脉瘤。在微小动脉瘤的治疗中，CTA和3D-DSA应用均非常广泛，前者虽然不是诊断“金标准”，但在选择显微夹闭时可以显示动脉瘤与颅底骨质的位置关系，而后者则在血管内治疗中提供合适角度的工作路图。

微小动脉瘤治疗的术中破裂风险和安全性

显微夹闭手术和血管内介入治疗仍然是颅内动脉瘤的主要方式，其各有优势，治愈率和复发率也有所差异。胡小辉[5]等报道了33例显微夹闭的微小动脉瘤，术中2例发生破裂出血，出血比例为6.1%。何科君[6]等33例微小动脉瘤行显微夹闭手术，术中僅1例发生破裂出血，术后未造成严重的并发症。Hong 等[7]报道的术中破裂率为4.1%。而显微夹闭也是不可或缺的[8]。

显微夹闭治疗微小动脉瘤

显微夹闭治疗微小动脉瘤的难点在于，微小动脉瘤直径小，瘤颈暴露比较困难，夹闭过程中容易撕裂瘤颈、夹闭不全、夹闭后瘤夹松动或脱落等。部分提高显微夹闭成功率的关键在于：第一，选择合适的迷你动脉瘤夹。随着显微技术的提高和显微器械的发展，特别是各种型号迷你动脉瘤夹广泛应用于临床，微小动脉瘤直截夹闭的比率明显提高。胡小辉[12]等报道的33例微小动脉瘤全部成功显微夹闭，冉启山[9]等报道了24例显微夹闭微小动脉瘤。第二，使用各种辅助材料进行显微夹闭，如棉片、棉丝、筋膜等。棉片辅助适用于术中发生破裂、动脉瘤夹滑脱、瘤壁菲薄、瘤颈处涡流明显、半球形或者宽颈、位于载瘤动脉腹侧的微小动脉瘤[5]。佟志勇[10]等报道对于直截显微夹闭困难的微小动脉瘤，可用颞肌筋膜片包裹载瘤动脉和动脉瘤后再行显微夹闭。

血管内介入治疗微小动脉瘤

血管内介入治疗微小动脉瘤的难点在于，由于材料顺应性差微导管到位困难、弹簧圈容易刺破动脉瘤、致密栓塞困难等。为了提高血管内治疗微小动脉瘤的成功率，同时降低并发症风险，需要注意以下几点：首先是对微导管塑形，根据动脉瘤不同部位、指向、瘤颈与载瘤动脉成角、载瘤动脉的走形，将微导管头端塑造不同的形态，有学者总结了床突旁动脉瘤微导管塑形经验，采用总长度为动脉瘤直径的2/3、载瘤动脉直径的一半的双环3D猪尾塑形，手术成功率极高，且术中只有1例动脉瘤破裂出血[11]。程飞飞[12]等报道治疗19例颅内颈内动脉段微小动脉瘤时，为了使微导管精确到位及维持稳定，根据载瘤动脉近端的血管弯曲，对微导管进行2-3个弯塑形，指向上方的动脉瘤采用“S”形，指向内侧的动脉瘤采用“C”形。其次是选择合适的弹簧圈，包括其尺寸和顺应性其他技巧包括为了防止微导管因蓄积的张力突然“前跳”刺破动脉瘤，回撤微导丝前尽量卸去微导管张力等。

支架辅助下微小动脉瘤栓塞技术是目前最常用，且有效的方法之一。而支架半释放技术在治疗“沙漏”样动脉瘤时有特效，部分弹簧圈紧密压缩在支架与载瘤动脉之间，像铆钉或者倒“T”型一样将动脉瘤口的弹簧圈锚定在血管壁上，增加动脉瘤口处弹簧圈密度，有利于提高致密栓塞率，也对瘤周的病变血管起到了一定的保护作用[13]。陆军等[14]应用单纯支架技术治疗的11例微小动脉瘤，随访发现8例无变化，2例有动脉瘤缩小，仅1例治愈。Saatci等[15]报道了关于Pipeline装置治疗136例微小动脉瘤的结果，随访的结果显示治愈率达到93.8%。有学者发表的关于布宜诺斯利斯试验显示，单纯Pipeline支架置入后微小动脉瘤全部治愈，无并发症发生。

所以，随着手术材料的发展和术者水平的提高，微小动脉瘤的治疗无论显微夹闭或者血管内治疗均安全有效，破裂的微小动脉瘤需积极手术治疗，未破裂动脉瘤可以根据情况动脉瘤情况及患者的治疗意愿而定。

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