肿瘤放射治疗技术进展

陈海涛

（浙江省肿瘤医院物理室 浙江 杭州 310022）

临床上在对肿瘤进行放射治疗，一个最基本的原则就是要尽量少的损伤周围正常组织，这也是取得良好治疗效果的重要前提。因此，要求医生在放射治疗过程中严格把握好放射剂量，并且以正确的方式投射到患者体内正确的位置，对医生的技术操作以及患者的配合均有较高的要求。自上个世纪90年代以来，放射物理技术、计算机技术以及医学影像技术均得到了十分迅速的发展，促进了放射治疗技术的发展和进步。三维适形放疗（three-dimensional conformal radiotherapy，3D-CRT）、调强放疗（intensity modulated radiation therapy，IMRT）以及螺旋断层放疗（tomotherapy）等先进放射治疗技术如雨后春笋一样兴起、发展，在很大程度上提高了肿瘤靶区的物理适形度，使得肿瘤的治疗效率大幅提升，造福了广大患者[1]。但临床实践发现，肿瘤的放射治疗仍然存在诸多亟待解决的问题，仍然需要广大医学专家不断探索和努力，比如对患者治疗过程中的位置和剂量准确性缺乏实时验证工具，对以定位CT图像为基础的靶区勾画存在不确定性以及对放射治疗反应及预后缺乏评价和预测工具等。

1.肿瘤放射治疗临床进展

1.1 放疗的剂量峰值有所提升

随着放射技术的进步，肿瘤的放射治疗只要给予足够的放射剂量，一般来说可以实现对肿瘤的有效控制。但是，在实际临床实践操作中难以达到这一效果，最主要的因素来自于收到周围正常组织的干扰，肿瘤周围的正常组织对放射剂量有一个耐受值，故不可能一味提高放疗剂量。近年来，随着三维适形放疗的推广与普及，使肿瘤获得局部高剂量而周围的正常组织获得较低剂量照射已经成为了现实。以宫颈癌为例，以前对宫颈癌进行放疗，外照射剂量通常不会超过6000cGy，其原因在于小肠和大肠的剂量会有一定的限制，限制分别为5000和6000cGy，治疗过程中如果照射量过大，极其容易导致患者出现肠道溃疡、出血或者穿孔等不良反应，不利于患者健康[2]。但是，如果采用三维适形放疗，则能够实现肿瘤照射量达到7000cGy以上，而周围正常组织的剂量可以控制在5000cGy以内，甚至控制在更低范围内，通过这种手段可以实现提高局部控制率，同时降低周围正常组织损伤的效果。

1.2 放疗的适应症范围不断拓宽

随着放疗设备的不断进步，临床上肿瘤的放疗范围也随之扩大。从实践来看，是可以实现对人体的全身放疗（主要是实体瘤）。多年以前，乳腺癌保乳术后放疗，以及直肠癌术前放疗逐渐引起业内专家重视，但是对胰腺癌、肝癌以及胃癌等的放疗作用很长时间以来被忽视，大多数局限于姑息治疗，但是近些年这些癌症采用放疗技术进行治疗已非常普遍。已经有研究证实，采用立体定向放疗治疗胰腺癌，患者的远期生存率较高，1年生存率可达60%，2年生存率也有30%以上，生存率显著高于以往的30%和10%[3]。除此之外，以往对胃癌进行治疗时由于胃部肿瘤的体积比较较大，加之照射野形状并不十分规整，以及胃周围的器官对放射线的耐受性较差，如肝脏、肾脏等器官，导致胃癌的放射治疗一直未引起足够的重视。随着医学技术的发展、放射设备的更新换，放射治疗应用于胃癌治疗其效果已经被广大医患认可。另外，对于胃癌患者而言，图像引导放疗和旋转容积调强放疗等新技术也开始大量应用于临床，不仅可使靶区剂量高度适形，同时能够有效避免周围高危脏器免受高剂量照射，有利于胃癌患者治疗[4]。目前阶段，虽然只有少数情况下对胃癌进行单独的放射治疗，但在胃癌的综合治疗中，放射治疗作为胃癌术前、术后或术中的辅助治疗，已得到广泛应用及较高的认可。但不得不承认的是，胃癌术后的辅助放疗一直存在较大的争议，有研究显示，胃癌术后单纯放疗对于提高患者五年生存率无明显效果，但有助于降低局部复发率。因此，胃癌的放疗治疗还有待进一步研究和探索。

1.3 放疗地位有所提升

治疗肿瘤临床上仍然以手术治疗、放射治疗以及化疗三种主要手段。据世界卫生组织统计，大约有超过四成的恶性肿瘤患者经过治疗是可以康复的，而手术治疗贡献大约为22%，放射治疗贡献大约为18%，化疗约占到5%，但近年来我们发现，手术治疗作用呈现减弱趋势，放化疗作用呈现出加强趋势[5]。以乳腺癌为例，目前保乳手术中提倡的“小手术，大放疗”已成为一种趋势。又如早期非小细胞肺癌，以往的临床治疗采用外科手术治疗是治疗的金标准，统计显示患者在手术治疗后5年生存率大约为50%～70%[6]。但随着立体定向放射治疗技术逐渐推广和应用，采用高剂量放疗，所取得临床治疗效果与手术治疗效果不相上下，且造成的创伤更小。目前，医学专家已普遍达成共识，对于心肺功能等其他原因不能耐受手术治疗的早期肺癌患者，应该首选立体定向放射治疗。相信随着射波刀、速光刀、旋转容积调强等各项技术日趋发展成熟，放射治疗还会在早期肺癌的治疗发挥更加重要的作用。

2.展望

肿瘤的放射治疗，从无到有，从单一到多样，至今已经经历了100多年的发展历程，随着时间的推移，放射治疗无论是技术还是硬件设施设备，可以说一路走来实现的巨大的飞跃，并且将越来越完善和先进。但是，如何解决肿瘤内部乏氧细胞及静止细胞，以及如何让靶区内剂量分布更加合理，更符合生物靶区要求，以及怎样才能最大限度减少正常组织的不良反应，都是接下来值得进一步探讨和思索的问题。相信，随着技术的日新月异和医学模式的创新，功能性显影如PET-CT等以及分子显像等的发展、高能重粒子（快中子、质子及负π介子）治疗的深入开展和基因药物的临床推广使用，将会让放射治疗更上一个台阶，使治疗更加准确和安全。最终提高患者生存率和生存质量！