加速康复外科的麻醉管理进展综述

曾璐

（广西桂东人民医院 广西 梧州 543000）

加速康复外科（enhenced recovery after surgery）简称ERAS，是目前外科领域的一个新概念，指的是通过对围术期患者采取经医学证实有效的处理措施，来缓解患者生理和心理的创伤应激反应，达到加速康复、缩短住院时间、降低并发症发生率等目的[1]。加速康复外科是需要一系列有效手段和措施协同产生结果，因此其发展也带动了传统临床治疗措施的更新换代。加速康复外科的成功也需要多个科室的协作，比如外科医生、护士、麻醉医师、理疗师、营养师等，其中麻醉医师的工作至关重要，有许多措施都是需要借助良好的麻醉管理来实现[2]。

1.加速康复外科的核心内容

加速康复外科的核心内容其实是以循证医学的证据为依据，结合多学科和科室的合作，优化外科手术围术期的措施，来减轻患者的痛苦、缩短住院时间并改善预后等。加速康复外科的措施主要有以下几点：多手段止痛、术后早期进食、术后早期活动、减少使用引流管和鼻胃管等、避免过多液体的输入[3]。加速康复外科的核心目的主要是：使术后患者达到最好的状态、围术期提供最优质的管理、术后提供最好的康复措施。患者在治疗过程中得到统一照顾，需要加速康复外科协同各个科室，将分而治之转变成统而治之，各个科室要了解彼此的治疗过程和目的，以及过程中出现的问题等，在一开始制定治疗方案的时候就将优化措施考虑在内，互补解决会出现的问题，因此密切合作和统一化是加速康复外科成功的关键[4]。

2.加速康复外科与麻醉管理

麻醉是手术治疗中必不可少的环节，其目的在于抑制手术的创伤对患者造成各类应激反应，然而麻醉中使用的药物会给患者带来一些不良反应，一定程度上也会影响术后的康复[5]。加速康复外科对麻醉管理提出了更高的要求，麻醉工作应当以提供最优的手术条件、保障患者生命安全以及将手术疼痛最小化为目的，在确保患者疾病得到最优处理后促进其术后的加速康复[6]。

在加速康复外科中的麻醉管理需要涵盖整个治疗和康复的过程，包括术前患者身体准备、麻醉药物准备以及患者心理安慰等，术中根据实际情况优化麻醉方法、进行精准监测，术后进行镇痛、防治不良反应、促进肠胃蠕动等，这一系列的麻醉管理方法都会直接影响到患者的手术效果以及康复速度和质量，因此需要在临床中注重每个环节和细节的规范化[7]。

2.1 术前麻醉管理

术前，麻醉前通常会要求患者禁食以避免误吸的风险，但是长时间的禁食会增加患者的焦虑感以及身体的不适，也会出现胰岛素抵抗等情况，因此需要缩短患者术前的禁食时间，加速康复外科理念倡导麻醉前禁食固体食物六个小时、液体两个小时[8]。在麻醉前两小时，患者可以口服一定量碳水化合物来缓解口渴和饥饿的感觉，也能降低患者对胰岛素的抵抗，术后体内蛋白质和氮的分解也会得到减轻，因此可以帮助患者保持体重以及肌力等，加速康复[9]。此外，对于一些术前焦虑较为严重的患者，临床中通常会给予长效的抗焦虑药物，以此来减轻术后疼痛、减少阿片药物的使用量。加速康复外科理念不推荐患者服用长效的抗焦虑药物，因为会增加术后镇静剂的使用量，但是短效的抗焦虑药物可以在硬膜导管置入时使用，如此也可以达到缓解患者术前焦虑的情况。此外，麻醉医师需在术前对患者术后疼痛、感染、贫血等情况出现的可能进行评估，将治疗方案实行优化，比如手术会导致患者出现一系列生理变化，术后炎症反应和并发症等需要得到有效控制，因此术前需合理使用麻醉药物[10]。

为缓解患者对手术的恐惧感，麻醉医师的宣教也是必不可少的一部分。麻醉医师应当充分的了解患者病情及变化情况，对检查结果进行判断后对患者进行综合评估，将手术过程及原理、疼痛以及术后感染、不良反应等情况使用简单明了的语言传递给患者及其家属，并让其大致了解加速康复外科的理念，加强对手术和麻醉管理的信心，以缓解恐惧和焦虑。

2.2 术中麻醉管理

术中为保证麻醉能满足手术的条件，麻醉医师需严密的监测患者呼吸、神经和循环等生理指标，从而控制合理的麻醉深度，预防出现术中知晓、促进术后全麻的恢复等[11]。根据手术方案的调整选择合适的麻醉药物和麻醉方法，尽量减少患者摄入阿片类药物，当患者需要进行全麻时应当给予起效快且作用时间较短的麻醉药物，以促进患者术后快速情绪及早期下床活动。由于手术创面和输入的低温液体都会使患者在术中出现较低体温，所以在手术过程中应当帮助患者保持正常体温以抵抗应激反应和感染等问题。此外，术中应当避免液体的过多输入，防止患者出现肺部液体过多和胃肠道水肿等情况，这样有利于降低患者术后呼吸系统和胃肠道并发症的出现率。

2.3 术后麻醉管理

术后对患者康复造成影响的除了疾病本身和组织器官功能的变化，还有手术造成的创伤，例如创面疼痛、恶心呕吐、应激反应、睡眠障碍、气管功能障碍等。其中术后疼痛从生理到心理对患者产生不良影响，镇痛不足在术后康复过程中较为常见，因此术后麻醉管理需要以优化疼痛为主要切入口，加速康复外科理念要求将预防性镇痛和其他多模式镇痛相结合，在患者疼痛发生之前就给予药物或技术手段进行干预。在疼痛出现的时候采取联合药物镇痛，并使用适当的技术将镇痛效果最大化，目前镇痛药物主要有局部麻醉药、阿片类药物、非甾体类药物等，选择联合药物进行镇痛是为减少阿片类药物的使用。除了药物治疗外，镇痛技术还有持续术口旁置管阻滞、椎旁神经节阻滞以及椎管内阻滞等[12]。

除了术后疼痛外，其他术后并发症也需要麻醉管理的相关医护人员重视，比较常见的并发症是恶心呕吐，也是影响患者术后日常生活的主要病症，预防的主要办法是在麻醉时减少使用会导致恶心呕吐的麻醉药物，尽量选择可以替代的麻醉药。而治疗术后恶心呕吐的方法是给予抗组胺类药、糖皮质激素类药、丁酰苯类药等，将这些药物联合使用不仅可以加强疗效，也能减少单纯使用一种药物带来的不良反应。除了恶心呕吐外，最常见的术后并发症还有肠麻痹，直接影响着患者术后的康复进程。这类病症主要是由于手术、麻醉药物、输入液体、机体内环境异常等导致，预防措施是通过减少围术期阿片类药物的使用、术中采取微创手术、术后尽量减少鼻饲管的使用，让患者在术后早期就进食及下床活动。

3.加速康复外科与麻醉管理的前景

加速康复外科的麻醉管理目前还存在着一些尚未解决的问题，需要在不断的实践中得到完善，有些因素还需要进一步获得循证医学的支持。加速康复外科应当把焦点从患者早期康复拓展至患者出院之后，对于癌症等严重疾病的患者我们还需将目光放远至患者的长期生存问题，对于一些术后出现谵妄和认知功能障碍的患者我们需要从围术期开始优化麻醉管理[13]。将来对加速康复外科的麻醉管理将不仅仅是解决患者疼痛、缩短住院时间等问题，还将探讨如何实现无痛无风险的手术，麻醉管理如何进一步配合加速康复外科等更具挑战性的问题。

4.结语

加速康复外科致力于帮助患者术后恢复，是一种对围术期管理进行整合的新型理念，利用多模式的手段和措施并借助医疗管理模式，助力缓解患者手术的应激反应并减轻其术后并发症等，从而能加速患者术后恢复[14]。加速康复外科最初是由丹麦的Kehlet教授等人在1997年提出并应用在临床中，由黎介寿院士在2007年的时候引入国内[15]。随着加速康复外科理念的发展及其临床应用的普及，外科手术中的麻醉管理也面临着更严峻的挑战，本文对目前加速康复外科的麻醉管理进展作出综述，并展望其未来的发展。

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