互联网+在医保费用控制领域的应用

尚文刚

摘 要 在新医改、新农合医保全国推行的形势下，医院管理体制以及医疗成本、病患支付必将出现新一轮的变革，目前互联网+正是新经济的浪潮，本文探索在新一轮的医疗改革中，利用互联网+的概念，DRGs知识、大数据分析等使用计算机技术探索一些有效的管理手段。从而为病患、医院以及社会各个层面提供更有效的服务。

【关键词】医院 互联网+ DRGs 大数据 医保控费

1 引言

2016年，国家卫生计生委发布信息：2017年新农合基本实现跨省定点就医结报。按照国家的相关政策推进，医保病人实现将可以在全国各家医院实现当地实时异地结算，医院结算系统将支持全国联网。

尽管医保结算全面推开，但是一般人，包括病患、甚至医院内部的医生也未必对医保结算系统很熟悉；然而，病患以及医生在整个诊疗过程中对于医保是如何结算的并不能很好地得到理解，往往要等到病人诊疗过程结束；才可以获知医保结算中的报销费用。同时，医保局等政府部门对于跟医院的结算并不是实报实销的，而是设定 “总额控制”“人均定额”等上限控制方式。这无疑会给并不知情的医疗供需方带来困惑。一方面病患希望在诊疗过程中实时了解个人的消费报销情况。另一方面，医生也希望能实时知道病患医保的结算情况，以免产生太多“超标”情况，给医院带来巨大损失。

经多家三家医院的医保数据调研；广东省内，大部分的三甲医院都因未能做到有效费用控制而造成医保报销超标的情况。医院超额亏损一般情况下都超过百万甚至过千万。

本文通过相关大数据分析，运用互联网+的一些概念和计算机技术，探索一些能改善医院医保超标情况，促进医患沟通的计算机、手机应用。

2 系统技术架构

医保信息提醒系统是基于Java平台、微信开发框架Wechat Framework.以及微软Sql-server数据仓库以及其分析平台搭建。

Java语言具有功能强大和简单易用两个特征。Java语言作为静态面向对象编程语言的代表，极好地实现了面向对象理论，允许程序员以优雅的思维方式进行复杂的编程。

SQL Server是由Microsoft开发和推广的关系数据库管理系统（DBMS）

具体技术架构图如图1所示。

2.1 系统框架图

通过建立大数据仓库，分别收集HIS系统、DRGs病历信息、医保结算数据、以及提醒规则信息形成大数据信息，再通过运算服务器的计算，算出需要对用户进行提醒的信息并推送到用户的手机上，如图2所示。

2.2 系统安全性设计

传统身份验证的方法

HTTP 是一种没有状态的协议，也就是它并不知道是谁是访问应用。这里我们把用户看成是客户端，客户端使用用户名还有密码通过了身份验证，不过下回这个客户端再发送请求时候，还得再验证一下。

基于 Token 的身份验证方法

使用基于 Token 的身份验证方法，在服务端不需要存储用户的登录记录：

（1）客户端使用用户名跟密码请求登录；

（2）服务端收到请求，去验证用户名与密码；

（3）验证成功后，服务端会签发一个 Token，再把这个 Token 发送给客户端；

（4）客户端收到 Token 以后可以把它存储起来，比如放在 Cookie 里或者 Local Storage 里；

（5）客户端每次向服务端请求资源的时候需要带着服务端签发的 Token

服务端收到请求，然后去验证客户端请求里面带着的 Token，如果验证成功，就向客户端返回请求的数据。

3 系统功能

系统开发的用户对象主要有：医保病人、临床一线管床医生、医保管理病人

系统开发面向的主要事务为医保患者在住院过程中的信息管理以及医院对于医保病人的一些历史数据的利用，通过数据汇集分析，给予不同用户以关注的结算信息，结算申报信息、定额使用等情况的实时显示，增加用户在获取医保了复杂结算信息的友好度。

3.1 患者医保结算模块

3.1.1 患者医保登记就诊信息

患者在登住院时，可通过扫描二维码获得信息查看页，通过输入相关个人信息，获得本次住院的医保相关信息，如医保参保状态、年度使用余额、参保年限等，如图3所示。

3.1.2 患者就医诊疗项目信息

系统将病人本次住院的相关使用到的项目如清单本显示在系统中，在有新的费用产生时还会进行及时提醒，让患者随时可以知道自己的诊疗项目情况，如图4所示。

3.1.3 患者住院医保预结算信息

通过系统与医保结算系统、HIS系统的运算，在患者仍在院诊疗的时期，即可实施查询出医保预结算的内容，包括预计患者出院时候医保中心将为患者的统筹起付线，统筹支付的费用，自费费用，以及自负费用等，系统参数如图5所示。

3.1.4 患者医保实际结算信息

当患者住院治疗结束，与医院结清费用后可实时收到系统的信息提醒，列出本次住院的結算清单，结算情况等。其中如图6所示。

3.2 管床医生工作信息模块

3.2.1 医保患者信息一览表

通过手机客户端，可查看当前所在管床病区的所有医保病患信息，包括病患的基本个人资料，入院诊断、病人医保状态，如图7所示。

3.2.2 医保患者实时信息查看

医生可通过手机客户端实时查看病患的医保预结算模块，包括患者起付线、当前消费额，以及通过大数据分析结合DRGs病例分型信息，给出过往该病人所住床位对应的病种的平均费用值，常规住院天数等，医生可根据同类情况安排对应的治疗，同时，也通过系统信息提示病患可通过选择哪种单病种等不同的结算方式以达到报销的最大额度。如图8所示。

3.2.3 科室定额使用情况一览表

管床医生可通过科室结算情况查看当前，科室的二次额度分配情况，使用量以及剩余量，同时可以看到人均费用的报销趋势。如图9所示。

3.2.4 信息预警

系统通过微信的消息模块实时超标病人，自费药比例过高的病患数提供给医生。使医生可对一些有误的情况做及时的调整，如图10所示。

3.3 医保监控管理模块

该模块主要面向医保管理办公室、或相关管理部门开发，目的是通过更宏观的数据做相应的医保政策调整，其中包括医院与结算中心的结算预测，定额使用趋势，在相关数据触及红线时马上通过绑定的相关微信号进行及时通知，以做事中管理。如图11所示。

3.3.1 医保结算分析统计分析

分别有全院的结算分析以及科室的结算分析，如图12所示。

3.3.2 预警提醒

分对于超量使用定额，或平均费用同比过快的提醒，如图13。

4 结语

系统通过互联网+概念，结合医保政策、DRGs病例分型概念、HIS结算系统等多个范畴内容，结合计算机编程提高病患与医院、病患与医生的信息互动，从而改善医患关系，并提出在主要以事前和事中为控制重点，把过度医疗扼杀在萌芽状态，为新医改提供的有力支持。

参考文献

[1]邓小虹.北京DRGs系统的研究与应用[M].北京：北京大学医学出版社，2015.

作者单位

广东医科大学医学信息工程学院 广东省东莞市 523000endprint