带状疱疹中国专家共识解读

杨慧兰

510010广州，解放军广州总医院皮肤科

带状疱疹是一种常见的病毒感染性皮肤病，发病率呈显著上升趋势[1]。带状疱疹通常有自限性，但部分患者，尤其是老年人、免疫力低下者易并发带状疱疹后遗神经痛（postherpetic neuralgia，PHN），或出现其他严重合并症。目前复杂性带状疱疹及PHN的临床防治问题仍较为棘手。我们结合2016欧洲带状疱疹治疗指南[2]与2018版带状疱疹中国专家共识[3]比较，聚焦带状疱疹的临床治疗问题，以期为临床规范诊治带状疱疹以及2018版中国带状疱疹专家共识的推广应用起到一定作用。

一、系统性抗病毒治疗的意义

多数研究认为，系统应用抗病毒药物可有效缩短带状疱疹病程，减轻皮疹严重程度，加快皮疹恢复，减轻急性期疼痛，缓解急性期带状疱疹相关疼痛（zoster⁃associated pain，ZAP）的严重程度及持续时间，有效改善患者的生活质量，在免疫抑制或其他易感患者中可减少并发症的发生率和强度。目前抗病毒药物之间的疗效对比尚无统一的标准，如与阿昔洛韦比较，系统使用伐昔洛韦能有效缓解ZAP的强度及持续时间，但二者在缓解皮肤症状方面无显著性差异[4]；泛昔洛韦与阿昔洛韦、溴夫定与阿昔洛韦、泛昔洛韦与伐昔洛韦相比，对疼痛和皮肤症状缓解方面也无显著性差异[5⁃7]。

抗病毒治疗能否预防PHN的发生目前并无明确定论[2]。部分学者认为，控制患者的ZAP可降低PHN的风险，也有一些国内外证据表明，在疾病发展早期的抗病毒治疗可以降低PHN的发生率和严重程度，但研究结果尚未完全一致。一项系统评价显示，与安慰剂相比，阿昔洛韦及泛昔洛韦均不能有效降低急性期后4～6个月内PHN的发生率[8]。溴夫定与阿昔洛韦治疗带状疱疹临床随机对照实验显示，溴夫定可显著降低PHN的发生率[9]。关于免疫不全带状疱疹患者抗病毒药物治疗的随机对照试验提示，在局限性带状疱疹或播散性带状疱疹患者中，静脉滴注阿昔洛韦能有效降低相关并发症的发生率[10⁃11]。

二、规范性抗病毒治疗是治疗带状疱疹的关键

1.抗病毒药物的种类：目前国内获批的可应用于带状疱疹治疗的抗病毒药物有阿昔洛韦、伐昔洛韦、泛昔洛韦、溴夫定、膦甲酸钠等。具体治疗方案见带状疱疹中国专家共识[3]。

新型抗病毒药物FV100为双环核苷类似物，每日给药1次可维持血药浓度在半量最大效应浓度以上。临床试验提示[12]，FV100与伐昔洛韦相比，在缓解急性期疼痛及降低PHN发生率方面有一定优势，并且二者不良反应的发生率无显著差异。

2.抗病毒治疗的时机及疗程：为了有效控制病毒复制和加速带状疱疹皮疹的愈合，抗病毒治疗应尽早开始，皮疹出现72h内，建议系统应用抗病毒药物。目前尚缺少皮疹出现72h后用药疗效的实验数据[2]。针对一些简单的病例，即小于50岁、胸腰部单侧带状疱疹、不存在出现其他复杂合并症风险、皮疹出现已超过72h的患者，部分学者认为不宜系统使用抗病毒治疗。对于伴中重度疼痛或严重皮疹，有新水疱出现，泛发性皮疹及合并带状疱疹眼炎、耳炎，免疫功能不全的患者，即使皮疹出现已超过72h，仍应系统抗病毒治疗。

一般抗病毒疗程为7d。有研究显示，延长抗病毒疗程与标准7d疗程之间的疗效无差别或只是存在可疑性的优势[13]。如果抗病毒治疗7d后，仍有新水疱出现，排除误诊或对抗病毒药物耐药后，可延长疗程。

三、系统使用糖皮质激素在带状疱疹治疗中的利与弊

在带状疱疹的治疗中是否系统使用糖皮质激素，多年来一直存在争议。临床医师主要根据带状疱疹临床症状的轻重及合并症情况来决定是否应用糖皮质激素。2016欧洲带状疱疹指南指出了对特殊类型带状疱疹的具体用法。国内临床上糖皮质激素应用相对较广，需要在临床和循证医学方面进一步完善。

糖皮质激素治疗带状疱疹的有利因素：通常认为糖皮质激素治疗可减轻炎症，降低神经元损伤，缓解疼痛，对预后有利[14]。糖皮质激素为应激激素，可在一定条件下提高机体耐受力。在带状疱疹病毒感染炎症初期，糖皮质激素的抗炎作用可减轻渗出和水肿，抑制炎症因子产生；在炎症后期，可抑制毛细血管和成纤维细胞增生，减轻瘢痕和粘连。此外，糖皮质激素具有镇痛作用，并且能干扰补体激活，减少炎症介质的产生，稳定溶酶体膜，防止溶酶体酶的释放，减轻组织损伤。

糖皮质激素治疗带状疱疹的弊端：部分学者认为，带状疱疹患者存在细胞免疫功能低下，而糖皮质激素的免疫抑制作用有可能造成病毒扩散，加重感染，对预后不利[15]。一些重症带状疱疹患者合并高血压、糖尿病，使用糖皮质激素会加重原有基础病的病情，但目前尚缺乏循证医学证据。有报道，给予面部带状疱疹患者糖皮质激素治疗后，可引起皮疹泛发并脑膜脑炎，慢性皮肤病患者如银屑病、慢性湿疹等，使用糖皮质激素治疗后诱发红皮病等[16]。

一项对787例系统应用糖皮质激素治疗的带状疱疹数据统计显示，急性期短期系统应用糖皮质激素并不能有效预防PHN的发生，但可缓解急性期疼痛，加速皮损愈合[17]。提示严重带状疱疹患者在没有禁忌证基础上，在及时规范系统抗病毒药物治疗的同时，可将糖皮质激素作为辅助治疗措施。

糖皮质激素必须在系统抗病毒治疗的基础上应用。具体应用方案见带状疱疹中国专家共识[3]。

四、特殊人群带状疱疹的治疗

对于特殊人群的治疗，2016欧洲指南更注重相应部位的专科管理，比如耳、眼部位需要专科医生密切监测。对于儿童、妇女、肾功能障碍者需谨慎用药及密切关注。

1.肾功能障碍：对于伴有肾功能损害的带状疱疹患者，抗病毒药物可选择口服溴夫定。溴夫定相对于其他抗病毒药物较少依赖肾脏排泄，无需对剂量做出调整。急性或慢性肾功能不全者不宜选用阿昔洛韦静脉滴注，因滴速过快可引起肾功能衰竭。口服阿昔洛韦、伐昔洛韦、泛昔洛韦时，剂量应按患者具体肾功能状态相应下调，并在治疗过程中对肾功能进行检查。

2.眼带状疱疹：眼部带状疱疹的治疗方案，特别是眼科情况的评估应充分参考眼科医生的意见。眼部带状疱疹应足量、早期进行抗病毒治疗。急性视网膜坏死作为眼部带状疱疹的严重并发症，发展迅速，并可能传播到对侧眼，需要立即治疗[18]。建议静脉用药并持续口服3～4个月的抗病毒药物，以防止对侧眼睛受累，同时建议带状疱疹相关急性视网膜坏死患者在抗病毒治疗基础上，局部和系统使用糖皮质激素辅助抗炎治疗，泼尼松龙剂量0.5 ～ 1.0 mg·kg⁃1·d⁃1，疗程7 ～ 10d[2]。

3.耳带状疱疹：对累及面神经出现拉姆齐·享特综合征或者伴有严重疼痛和颅神经麻痹的耳部带状疱疹患者，其治疗方案应与耳鼻喉科医生联合决定。联合应用抗病毒药物与糖皮质激素可控制病毒性面神经炎症，并有助于后期恢复面部神经功能[19]。对伴有严重疼痛和颅神经麻痹的耳带状疱疹，完成常规疗程后，可继续口服抗病毒药物1～2周。

4.孕妇：由于缺乏对怀孕期间使用抗病毒药物安全性的系统评估数据，用药前应谨慎评估利弊。对妊娠期带状疱疹患者在缺乏并发症风险的情况下，不建议使用抗病毒药物。一项大样本回顾分析对照研究中，妊娠期应用阿昔洛韦，并未增加婴儿出生缺陷风险，伐昔洛韦和泛昔洛韦在妊娠期的应用观察病例较少，尚无有效结论[20]。因此，妊娠期带状疱疹患者在出现可能复杂病情的风险因素情况下，建议使用阿昔洛韦。

5.儿童：儿童带状疱疹多发于存在免疫功能异常的人群，幼儿期（尤其是1岁以内）发生过水痘或曾在母体内有过宫内感染的儿童也易发生[21⁃22]。如无并发症的风险，儿童带状疱疹不建议使用抗病毒药物。若存在复杂病情的风险因素，如头面部中到重度疼痛、有出血或坏死性皮损、累及一个以上神经皮节、播散性带状疱疹、累及黏膜、免疫功能不全、合并有严重的其他皮肤病（例如特应性皮炎）、长期使用水杨酸或糖皮质激素治疗时，建议使用抗病毒药物。

对于儿童带状疱疹的治疗，要明确患儿是否存在免疫缺陷[23]。有研究表明[24]，免疫缺陷儿童发生带状疱疹的早期，使用阿昔洛韦治疗可显著减轻病毒在内脏的播散，并降低患儿的病死率。

6.难治性带状疱疹的治疗：在药物治疗10～21d还没有疗效的情况下，特别当患者出现疣状水痘-带状疱疹病毒感染症状时，应考虑病毒对阿昔洛韦临床耐药，需要应用替代药物治疗，例如溴夫定或泛昔洛韦。

7.内脏带状疱疹的治疗：带状疱疹内脏播散多见于免疫力低下的患者，个别患者内脏表现早于皮肤损害时，易误诊，且致死率极高（55%）。一旦疑诊内脏带状疱疹，应立即静脉滴注阿昔洛韦抗病毒治疗。

8.HIV感染者带状疱疹的治疗：治疗的关键是减少带状疱疹皮肤、内脏播散。应尽早抗病毒治疗，严重者每8小时静脉滴注阿昔洛韦10 mg/kg；对于阿昔洛韦治疗抵抗的患者，推荐静脉滴注膦甲酸钠，此类患者一般不用糖皮质激素。

2018版带状疱疹中国专家共识特别提出了对于并发症的治疗和管理，包括PHN的定义和管理，结合《带状疱疹后神经痛诊疗中国专家共识》[25]明确指出，PHN是皮疹愈合后持续1个月及以上的疼痛，并对其治疗时间及药物进行了清晰地说明。

五、小结

2018版带状疱疹中国专家共识在2016版欧洲带状疱疹指南的基础上，进行了充分的讨论，较适用于国人带状疱疹的防治。但国内带状疱疹基础研究以及大样本的流行病学和防治资料较少，因此共识难免有不足之处，期望在带状疱疹的共识问题上能有多学科的合作，缓解急性期带状疱疹相关疼痛的强度和持续时间，有效改善患者的生活质量，切实防治带状疱疹的发生、复发。