优化围手术期管理流程促进同期双侧肺手术患者加速康复的研究

梁晓静

近年来随着胸部CT在查体中的普及, 越来越多的双肺结节患者被发现。随着胸腔镜微创技术的迅猛发展及广泛应用, 越来越多的胸腔镜下同期双侧肺手术被实施。同期双侧胸腔镜手术相对于双侧分期手术, 可以减少两次手术和全身麻醉的风险, 同时减轻患者的心理压力和经济负担［1］。同期双侧肺手术较单侧肺手术损伤更大, 对手术技术、围手术期管理要求更高, 为确保患者顺利恢复, 快速康复, 优化围手术期流程显得更为重要。回顾性分析2015年7月～2017年6月本科19例接受胸腔镜下同期双侧肺手术患者的临床资料, 探讨优化围手术期流程以促进同期双侧肺手术患者加速康复的安全性及临床优点, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2015年7月～2017年6月收治的胸腔镜下同期双侧肺手术患者19例, 其中男15例, 女4 例；年龄48～76岁, 平均年龄55.1岁。术前均予胸部CT检查,均为双侧肺部结节病变, 双发或多发, 病灶直径0.5～3.0 cm,无纵隔淋巴结肿大, 无胸膜增厚、钙化。

1.2 方法 所有患者均在围手术期应用加速康复外科理念,优化围手术期管理流程, 具体内容如下。

1.2.1 术前评价及管理

1.2.1.1 术前宣教 医护人员树立“医护患一体化”理念,将患者融入诊疗体系, 建立良好“医护患”关系。用通俗易懂的语言讲解肺结节的基本知识, 同期双侧胸腔镜肺结节切除手术的安全性及优点, 以及术后可能出现的身体状况、不适反应和应对措施。通过成功病例介绍手术必要性、安全性,良予患者针对性的心理疏导, 消除其焦虑等不良情绪。所有的术前宣教应包含整个围手术期内容, 使患者积极主动配合医护工作。

1.2.1.2 宣讲加速康复的方法 使患者充分认识镇痛的重要性, 能正确清楚表达术后疼痛程度；根据加速康复理念,告知患者戒烟、术后活动、术后咳痰防治肺部并发症的重要性；指导患者呼吸功能锻炼：如有效咳嗽、缩唇式呼吸、卧位咳嗽等。将肺部物理康复与药物康复有效结合, 胸外科围手术期使用布地奈德雾化吸入, 不仅可有效缓解气道痉挛,还可以改善气道局部微环境。

1.2.2 术中麻醉肺保护管理 ①术中采用静脉麻醉联合硬膜外麻醉。尽量选择起效快、作用时间短、残余效应小的麻醉剂, 如丙泊酚、咪达唑仑等。②努力减少气管插管带来的气道损伤及气道炎症。全身麻醉气管内插管有将口鼻咽喉部位的致病菌带入到肺部的风险。因此术前常规用康复新液漱口。相关研究发现气管插管前清洁口腔, 可以显著降低因气管插管导致的口腔或鼻咽部的致病微生物进入下呼吸道, 可有效预防或降低肺部感染发生率［2］。③术中采取低潮气量通气, 无创正压通气对患者双侧术后肺康复也有利；减少单肺通气时间, 避免长时间的血气分流；及时清除气道及口腔鼻咽分泌物。④控制围手术期输液量, 尤其限制含钠离子的液体输入, 防止出现肺组织水肿。术后尽快清醒拔管。

1.2.3 微创手术过程优化流程 ①本组患者均采用同期双侧胸腔镜微创手术切除双侧肺结节, 均采用双腔支气管内插管单肺通气。双侧均采用单操作孔胸腔镜手术, 根据患者具体情况选择微创术式：根据术中快速病理, 良性结节均行肺楔形切除术；＜1 cm恶性结节, 均行肺楔形切除术；≥1 cm恶性结节进一步行肺叶切除术；＞75岁患者, 无论良恶性结节, 均行肺楔形切除术。恶性病变切除病灶并筛检或清扫淋巴结。所有病例均为全胸腔镜下手术操作, 无中转开胸, 使用腔镜下切割缝合器械处理肺部病灶、肺血管、支气管。手术操作轻柔, 减少对肺组织的挤压及挫伤。术中确切止血,冲洗胸腔, 胸腔镜下仔细检查证实没有漏气, 肺叶切除术后放置胸腔引流管, 肺楔形切除术后不放置胸腔引流管。②术中保温：术中采取保暖措施, 应用保温毯, 使患者体温维持在＞36℃, 将静脉输注的液体或血液制品加温到36℃以上,加热冲洗液, 防止低温造成患者免疫功能的降低。③术中心肌保护：控制术中输液量, 适当应用强心、利尿、血管扩张剂。应用β受体阻滞剂可降低交感神经兴奋性, 减慢心率,减少心肌耗氧, 减轻心脏负荷, 还可降低心肌细胞分解代谢,维持机体氮代谢平衡。

1.2.4 术后加速康复优化流程

1.2.4.1 充分镇痛 术后合理应用布洛芬、尼美舒利等甾体类止痛药物, 也可达到阿片类药物的镇痛效果, 且显著减少术后恶心、呕吐等不良反应发生。对于疼痛敏感的患者可加用镇痛泵缓解疼痛, 联合右美托咪啶泵入镇痛、镇静效果俱佳。适当升高床头, 给予患者舒适体位, 结合“音乐疗法”,缓解患者疼痛。

1.2.4.2 术后尽早实现“无管化”管理 术后第1天, 生命体征平稳, 尽早撤除心电监护, 以减少对患者活动的限制；术后第1天尽早拔除导尿管；术后第1天床旁站立位胸部X 线片检查；术后24 h内尽早拔除胸腔引流管。研究发现患者术后24 h后, 疼痛主要集中在胸壁引流管插管处, 若24 h引流量＜200 ml, 最好不用观察或稳妥为借口推迟拔管时间［3］。部分患者尝试术后不保留胸腔闭式引流管。早期拔管也是术后镇痛管理的一部分。

1.2.4.3 优化术后饮食指导 患者麻醉清醒6 h后, 开始口服少量温开水, 如无恶心、呕吐等不适, 可少量多餐进食流质饮食, 24 h后给予高蛋白普通饮食。术后早期进水进食,可促进胃肠功能恢复, 减少静脉液体量, 促进患者康复。

1.2.4.4 早期康复训练 患者术后早期康复训练可以有效降低肺部及泌尿系感染发生率。术后当天即可指导患者在床上进行肢体活动训练, 指导患者深呼吸及咳嗽、咳痰。术后第1天患者撤除身上监护及各种管道后, 便可在2名护理人员的保护下初次下床站立, 适应性活动约5～10 min, 随着身体状况的恢复, 逐步增加下床活动时间和次数。

2 结果

19例患者均顺利完成手术, 其中双侧肺叶切除3例；一侧肺叶切除+另一侧肺楔形切11例；双侧肺楔形切除5例,无中转开胸。手术时间75～190 min, 平均手术时间110.6 min,术中出血量30～125 ml, 平均术中出血量49.6 ml。术后病理诊断腺癌3例, 鳞状细胞癌6例, 小细胞肺癌1例, 良性结节9例。本组患者术后均未出现严重并发症。所有患者术后第 1天均已下地活动, 并行床旁站立位胸部X 线片检查, 均未见气胸及胸腔积液表现。术后住院时间5～14 d, 平均住院时间8.5 d。出院后1 月复查胸部CT, 所有患者均未见胸腔积气, 3例少量胸腔积液, 均无需特殊处理。

3 讨论

加速康复外科理念就是通过对外科围手术期各种治疗措施进行优化处理, 从而显著减少患者手术中、手术后的应激反应, 缓解患者心理压力及不良感受, 最大程度降低术后并发症的发生率, 促进患者加速恢复的理念。其主要内容涉及术前宣教、精准麻醉、术中微创操作、液体管理、术后合理镇痛、术后饮食指导、早期康复训练等各个方面, 该模式是多种新进技术的优化整合, 进而使患者获得最大收益。

同期双侧胸腔镜手术切除肺结节相对于分期手术并不是简单地将两个单侧开胸手术合二为一, 而是通过围手术期优化处理, 通过一个手术解决两侧胸腔内肺结节的问题。除了双侧胸部胸腔镜切口外, 较单侧胸腔镜手术, 并不增加术后疼痛、呼吸衰竭、心功能衰竭、心律失常、肺部感染等并发症发生的风险［4-7］。优化同期双侧肺手术的围手术期管理流程的目的就是尽可能减少手术创伤, 减少手术给患者带来的应激反应及不良感受。

精准的手术适应证选择、合理的手术切口设计、娴熟的胸腔镜下微创操作技术是加速康复外科治疗的基础, 是同期双侧肺手术成功的关键, 再辅以对围手术期各项管理措施的优化整合, 显著改善了双侧肺手术患者的术后生活质量, 较传统围手术期管理方式可明显降低患者术后并发症的发生率, 减轻患者痛苦, 缩短住院时间。加速康复外科理念应用于同期双侧肺手术的做法值得在临床工作中推广。

［1］ Ishikawa Y, Nakayama H, Ito H, et al.Surgical treatment for synchronous primary lung adenocarcinomas .Ann thorac Surg,2014, 98(6):1983-1988.

［2］ Mei J, Liu L, Tang M, et al.Airway bacterial colonization in patients with non-small cell lung cancer and the alterations during the perioperative period.J Thorac Dis, 2014, 6(9):1200-1208.

［3］ 马丹, 杨梅, 樊骏, 等 .胸腔镜肺叶切除术后引流管管径对患者舒适度影响的前瞻性队列研究.中国胸心血管外科临床杂志, 2015, 22(10):928-931.

［4］ 车国卫, 李为民, 刘伦旭.快速肺康复需要围手术期流程优化.中国胸心血管外科临床杂志, 2016, 23(3):216-220.

［5］ 易述红, 罗刚健, 易慧敏.加速康复外科优化重型肝炎肝移植围手术期管理临床实践的专家共识.器官移植, 2017, 8(4):1646-1654.

［6］ 王凤霞, 王秀军, 王雪冬.行同期双侧开胸肺叶切除术患者的围术期护理.现代临床护理, 2012, 11(11):44-46.

［7］ 陈锋.加速康复外科(ERAS)理念在肺癌患者围手术期的应用效果.山东大学, 2017.