褚玉霞教授诊治复发性流产经验*

孙 红，李 晖，李艳青(河南省中医院，河南 郑州 450002)

褚玉霞教授为国家级名老中医、中原妇科流派庞氏妇科第七代传人。复发性流产是指同一性伴侣连续发生3次及3次以上的自然流产。近年来，复发性流产的发病率逐年增加，对本病的病因认识、预防及治疗也成为生殖医学界关注的热点[1]。褚玉霞教授继承、发扬庞氏妇科的保胎思想，诊治该病经验丰富，疗效显著。笔者有幸随师侍诊学习，获益匪浅。现将褚师诊治该病的经验介绍如下。

1 审查病因，探求病机，首重肾虚

复发性流产病因复杂，主要包括染色体、生殖道解剖、内分泌、免疫功能的异常，以及生殖道感染、宫颈机能不全及血栓前状态等，有单因素致病，也有多因而为，能够识别病因的仅占50%，至少40%病因不明[2]，为本病的有效防治增加了难度，也使得中医学在本病的防治中显得尤为重要。本病归属于中医学“滑胎”“数堕胎”“胎漏”“胎动不安”等范畴，属于妇科常见病、疑难病之一。《素问·上古天真论篇》曰：“女子七岁肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”又云：“肾者……受五脏六腑之精而藏之。”《灵枢·决气》言：“两神相搏，合而成形，常先身生，是谓精。”指出肾藏精，精为人类生殖的本源，气为生殖的动力，肾之精气是孕育生命的根基，明确地阐明了生殖的核心理论。《素问·奇病论篇》云：“胞络者，系于肾。”《医学衷中参西录》云：“男女生育，皆赖肾脏作强……肾旺自能荫胎也。“强调了肾在孕育中的重要地位。《傅青主女科》载：“夫胎也者,本精与血之相结而成，逐月养胎，古人每分经络，其实均不离肾水之养，故肾水足而胎安，肾水亏而胎动。”指出肾亏是堕胎的关键。随着对该病的深入认识，历代医家不断地丰富了滑胎的发病理论。《傅青主女科》有“盖脾统血，肺主气，胎非血不荫，非气不生,脾健则血旺而荫胎,肺清则气旺而生子”。“大凡妇人之怀妊也，赖肾水以荫胎，水源不足，则火易沸腾……水火两病，胎不能固而堕矣”和论述。《景岳全书·妇人规》言：“凡妊娠之数见堕胎者，必以气脉亏损而然，而亏损之由，有禀质之素弱者，有年力之衰残者，有忧怒劳苦而困其精力者，有色欲不慎而盗其生气者，此外如跌扑、饮食之类皆能伤其气脉也。”《医学入门》曰：“原有热而后受孕或孕后挟热及七情劳疫动火，轻则胎动不安，重则遇三五七阳月必堕。”阐述了脾、肺、气血、邪热在发病中的作用。东汉末年张仲景在《金匮要略》中有“宿有癥积而动胎”的记载。清代王清任《医林改错》论：“子宫内先有瘀血占其地……将瘀血化净……断不致再小产。”提出了瘀血伤胎的理论，逐渐被现今学者重视。褚师在研读古籍的基础上，结合目前学术发展的新动向，以及数10年的临床实践和庞氏妇科滑胎之病重在“热、虚、滞”的思想[3]，认为：本病发生原因繁杂，有禀赋不足、年力衰残、七情偏激、房劳不洁、跌扑劳顿、饮食偏嗜、起居不慎、邪毒内侵、人为堕胎等，导致肾虚、脾弱、气血不足、热湿瘀内扰，使胎元失养或受损而多次殒堕；虽然多种因素与本病的发生具有纵横交错的联系，但究其根本仍在于肾。

2 孕前、孕后防治结合，中西相参

《景岳全书·妇人规》 曰：“凡治堕胎者必当察此养胎之源而预培其损，保胎之法，无出于此。”褚师赞同此说，强调堕胎后不应急于再孕。孕前应积极查因，审因而治，“预培其损”；孕后还需及时保胎，防胎再堕。褚师非常崇尚《素问·四气调神大论篇》中“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治为乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎？”所论，在临证中不懈追求“上工治未病”的治病最高境界，重视疾病的预防，尤其是对于滑胎患者。复发性流产的发病涉及到夫妇及胚胎(或胎儿)3方，孕前不仅要对夫妇双方进行中医学四诊合参的审因辨证，还需进行系统、规范的西医学检查，如内分泌、免疫抗体、TORCH、支原体、衣原体、血型、染色体检查，女性生殖器官解剖结构的评估，男方精液分析等，分清是母病、父病或胎病，还是兼而有之，针对性治疗 3～6个月，去除病因，培补其损，为再孕打好基础。因连续发生2次流产者再次流产的风险与3次者相近，因此褚师强调连续发生2次流产即应重视并予评估，一旦受孕，积极保胎，而不是在其出现流产征象时再去被动治疗，保胎也应持续至上次流产月份及流产症状消失后2周。褚师主张：对于滑胎的诊治应时刻警惕，不可松懈，只有以防为主，将防与治融为一体才不至于功亏一篑。

复发性流产涉及多种病因、多种疾病，如黄体功能不全、多囊卵巢综合征、高泌乳素血症、甲状腺疾病、糖尿病、子宫内膜异位症、 子宫畸形、宫腔粘连、宫颈机能不全、生殖道感染、抗磷脂抗体综合征、封闭抗体缺乏、血型不合、血栓前状态，以及男性因素、染色体异常等，还有近一半不明原因。因此，褚师强调：查因、治疗中一定要中西合参，将辨病和辨证结合，客观评价，必要时配合西药或手术，使中西医有机配合，优势互补，为患者选择个体化的最佳防治方案。

3 辨证论治，对症用药，身心同调

肾虚、脾弱、气血不足导致滑胎的机制已被中医界公认。肖慎斋之《女科经纶·引女科集略》云：“女子肾脉系于胎，是母之真气，子之所赖也，若肾气亏损，便不能固摄胎元。”《临证指南医案》言：“胎气系于脾……脾气过虚，胎无所附，堕胎难免矣。”《景岳全书》曰：“凡胎不固,无非气血损伤之病,盖气虚则提摄不固,血虚则灌溉不固。”不论孕前或孕后，肾虚、脾弱、气血不足均为其重要的发病机制，但孕前、孕后其病机各有特点。孕前为患者经历胎殒不久，机体处于多虚多瘀的状态，因多次孕育的受挫所致的情志内伤，多次手术造成冲任、胞宫损伤，以及术后摄生不慎而致邪毒感染等为再次孕育埋下了诸多隐患，因此详查病机是治疗成功的关键。褚师认为：此阶段除肾脾、气血不足之外，还有肝郁气滞、冲任不畅，瘀血、痰湿内阻导致冲任滞塞，热邪内扰、血海不宁等病机的存在。孕后，由于阴血聚下以养胎，机体处于阴血相对不足、阳气偏旺的特殊生理状态，故而易生内热，所以孕后阶段的病机特点为“肾脾亏虚、热扰胎动”。褚师针对本病制定的防治大法为补肾培脾、益气养血以治本，清热、化湿、活血以治标，分为孕前、孕后两个阶段审因论治，对症用药。

孕前分为7型 。①肾气虚弱证：治宜补益肾气、固冲调经，方用五子衍宗丸加减。②脾肾两虚证：治宜补肾健脾、养血固冲，方用安奠二天汤加减。③肾虚血瘀证：治宜补肾活血化瘀，主用少腹逐瘀汤或桂枝茯苓丸加减。④气血两虚证：治宜益气养血、固肾调冲，方用泰山磐石散加减。⑤肾虚血热证：治宜滋阴清热、凉血调冲，方用两地汤。⑥肾虚肝郁证：治宜疏肝解郁、补肾调冲，方用逍遥散加减。⑦肾虚痰湿证：治宜化痰利湿、补肾调冲，方用二陈汤加减。在临证中，褚师善用自拟二紫方(紫河车、紫石英、菟丝子、淫羊藿、枸杞子、熟地黄、丹参、香附、砂仁、川牛膝等)化裁[4]。

孕后以“补肾培脾，养阴清热”为基本治法，辨证加减，方以褚氏安胎方即双宝煎剂(川续断、杜仲、菟丝子、太子参、白术、阿胶、黄芩、白芍、旱莲草、炙甘草等)为基础方[5]。加减：腰痛酸困甚者，加桑寄生、熟地黄；纳差、便溏者，加山药、莲子肉、白扁豆、大枣等；乏力气短、小腹下坠者，加黄芪、升麻、人参等；面色无华、头晕者，加枸杞、山萸肉、熟地黄等；口苦、咽干、便结溲黄、阴道下血鲜红者，加选栀子、黄柏、茵陈、二花、蒲公英、龙胆草等；阴道下血暗红、舌质黯或有瘀斑、脉弦滑或沉弦等血瘀之证者，选加丹参、川芎、当归等；出血量多者，加藕节、仙鹤草、麻根、黑栀子等；胃脘胀满疼痛者，加苏梗、陈皮、木香等；恶心呕吐者，加豆蔻、陈皮、生姜、姜竹茹等；心烦不宁、紧张、失眠者，加炒枣仁、远志、知母、莲子心等；大便干结者，加炒决明子、生白术、火麻仁、肉苁蓉等。

滑胎是一种特殊的疾病，历时较久，反复发作，对患者及其家庭造成极大的影响，尤其是患者，往往承受着巨大的心理压力，紧张、恐惧也许伴随着求医的整个过程，为疾病的痊愈造成很大的负面影响。褚师强调：对患者进行必要的心理疏导，减轻其心理负担，解除紧张情绪，也是安胎成功的关键。

4 病案举例

患者，女，25岁，2015年6月12日初诊。主诉：连续胚胎停止发育3次。现症：纳可，眠差，多梦，头疼，二便调，舌体大、质淡红，苔薄润，脉寸关弦细、尺脉弱。月经14岁初潮，7/40～45。2013年6月、2014年2月、2015年1月相继孕2个月余胚胎停育，行人工流产，自2015年1月人工流产后，月经周期50～60 d，量少、色暗，有血块，痛经，LMP 5月18日。G3P0。封闭抗体：CD3+-1.84%； CD3+CD4+-0.51%； CD3+CD8+-1.60%。内分泌、TORCH、支原体、衣原体、盆腔彩超，双方血型及染色体，以及男方精液分析等检查均未发现异常。西医诊断：复发性流产。中医诊断：①滑胎；②月经后期。中医辨证：肾虚肝郁。治宜补肾疏肝调冲。给予中药汤剂口服。非经期方用紫石英汤加减，处方：紫何车(另冲)3 g，紫石英、菟丝子、丹参各30 g，淫羊霍、熟地黄、枸杞子、香附、川牛膝各15 g ，砂仁6 g，炙远志6 g，合欢皮15 g，柴胡12 g，莲子心6 g。20剂。1 d 1剂，水煎服。经期给予少腹逐瘀颗粒1包(北京北卫药业有限公司生产，批号141104，1.6 g×12袋)，1 d 3次，口服；阿匹林肠溶片 (石药集团欧意药业生产，批号1412212，25 mg×100片)，1次1片，1 d 2次，口服。随后又来诊3次，随症加减，每周期连服20剂，经期用药同首诊。2015年10月23日五诊：LMP 2015年9月12日，停经41 d，腰酸，无阴道出血，无腹痛，纳可，眠差多梦，二便调，舌质淡红，苔薄润，脉滑细、尺弱。实验室检查示：孕酮25.80 ng/mL，人绒膜促性腺激素β亚单位500.43 miu/mL。方用褚氏安胎方加减，处方：川续断、桑寄生、菟丝子、旱莲草各30 g，杜仲、山萸肉各20 g，太子参、阿胶(烊化)15 g、苏梗各15 g，白术10 g，砂仁(后下)6 g，炙甘草5 g。20剂。1 d 1剂，水煎服。2015年11月12日六诊：停经61 d，无阴道出血，无腹痛，无腰酸困，纳可，眠差多梦，食后胃脘不适，二便调，舌质淡红，苔薄润，脉滑细、尺弱。彩超检查示：宫内早孕，胚胎存活，孕囊34 mm×20 mm。上方加金银花15 g、莲子心6 g，继服14剂。2015年11月26日七诊：无明显不适。守六诊方，再服5剂，隔日1剂。2015年12月11日八诊：停经12+5周，无不适，厌油腻，无腹痛，无阴道出血，纳、眠可，二便调。彩超检查示：宫内单活胎，胎儿颈顶透明层厚度1.7 mm。停药，转围产保健门诊。2016年6月15日随访，顺产一子，现健康。

按 本例患者素体肾虚，加之连续堕胎，多次伤肾，导致肾愈虚；数次早期胚胎丢失，患者也必生忿恚悲伤之情，导致肝气不舒，气机郁结，从而形成肾虚肝郁之证。冲任隶属于肝肾，肾虚而精气不足，肝郁而气血瘀滞，导致冲任失养，经脉不畅，出现滑胎、月经后期。孕前“预培其损”，方以紫石英汤加减。方中紫石英温肾暖胞；紫河车血肉有情之品，入奇经，大补精血，与紫石英相须为用，阴阳气血并补；淫羊藿、菟丝子、熟地黄、枸杞子补肾温阳，养肝滋阴；柴胡、香附走气分，疏肝行气，解郁调经；丹参走血分，养血活血；远志、合欢皮、莲子心解郁宁心安神；砂仁芳香醒脾，行气和中，防补药碍胃；川牛膝活血补肾，引药下行。诸药合用，静中有动，肝肾同调，气血并治，共奏补肾疏肝、养血调冲之效。孕后投以褚氏安胎方加减，补肾益气，养血固冲，及时安胎防患未然。

5 参考文献

[1]谢幸，苟文丽.妇产科学[M].北京：人民卫生出版，2014：49.

[2]陈建明，苗竹林.复发性流产[M].广州：广东科技出版社，2015：21.

[3]胡国华，罗颂平.全国中医妇科流派研究[M].北京：人民卫生出版社，2012：475-478.

[4]褚玉霞，姬爱冬.二紫赞育浓缩丸促排卵作用的机制研究[J].河南中医学院学报，2004，19(2)：30-32.

[5]褚玉霞，吴琼，杜少辕.“双宝”煎剂治疗先兆流产120例临床观察，河南中医药学刊，1995，10(2)：24-27.

作者简介

孙红(1965-)，女(汉族)，河南南阳人，硕士学位，主任中医师，主要从事生殖内分泌、不孕不育等疾病的研究。

*基金项目：全国名老中医药专家传承工作室建设项目(国中医药人教发[2014]-20号)