李培旭教授辨治糖尿病肾病临证经验与验案举隅

华 琼，任永朋，刘彦妍(河南省中医药研究院附属医院，河南 郑州 450004)

李培旭教授是我国著名中医肾病专家，全国第五批名老中医继承工作指导老师，河南省中西医结合学会肾病专业委员会主任委员，从事中医临床、科研、教学工作40余载，治学严谨，学验俱丰，对糖尿病肾病(diabetic nephropathy，DN)的治疗有独到之处。DN是临床常见的继发性肾病，是糖尿病心、脑、肾3大并发症之一，临床以蛋白尿、水肿、高血压和肾功能衰竭为主要表现，是终末期肾病的首要致病因素，也是糖尿病患者死亡的重要原因。据统计，我国糖尿病患病率高达11.6%，其中30%～40%会发展至DN[1]。目前，对DN的治疗尚缺乏特效药物。中医药治疗本病从类似的记载来看已有近千年的历史，虽然文献资料记载中已积累了丰富的经验，但仍缺乏系统、显效、覆盖面广的方法。现将李培旭教授辨治DN的临证经验与验案介绍如下。

1 病因病机

DN属中医学“消渴”“水肿”“肾消”“虚劳”“关格”等范畴。中医学认为：本病多由先天禀赋不足，体质偏颇，五脏柔弱，过食肥甘，醇酒厚味，辛辣香燥，情志所伤，过违其度，肾精亏损，导致阴虚内热。久病不仅可伤阴，又可耗气，成为气阴两虚证，此为DN的发病基础。其病机为本虚标实，正虚可见气、阴、阳之不足，邪实可见水、湿、浊、毒、瘀之不同，证候表现虚实错杂。虽然DN的发生、发展、变化错综复杂，但病机的基本问题相对稳定，故治疗也有相应的规律可寻。

2 辨证论治

2.1 补益气阴为基础

糖尿病的发病之本是气虚和阴虚。因气虚和阴虚之别，糖尿病患者有肥胖和消瘦之分。在禀赋气虚和阴虚基础上，加之情志不畅、膏粱厚味、劳欲过度等因素而诱发本病。因糖尿病迁延日久，久病不愈，气损及阴，阴损及气，“穷必及肾”，导致肾的功能活动失司，并发肾病。因此，气阴虚弱是DN的基础病机，治疗也以补益气阴为基础。临证常选用黄芪、太子参、天冬、麦冬、石斛、天花粉、生地黄等药物治疗。此法多用于DN初期和中期阶段。

2.2 升清降浊贯始终

DN的主要临床表现是水肿，蛋白尿、肌酐、尿素等的增高，以及贫血等，这些都与肾主水、藏精、肾精生血、开阖等功能失常有关，而这些基本病机变化都关系到肾的泌别清浊、升清降浊失调。当肾脏气机升降失常，则水湿浊毒等诸邪产生；而水湿浊毒等邪内生又反过来伤及脏腑，影响脏腑功能，阻碍气机升降，形成恶性循环，互为因果。清气不升，精微下泻，则出现蛋白尿、血尿、贫血等；浊毒不降，留于体内出现水肿、血肌酐、尿素氮、尿酸等的升高。由于升降失常贯穿于DN的始终，所以升清降浊法也贯穿于DN治疗的始终。临证常选用升清的方药有补中益气汤补气升阳、封髓丹固摄精微外漏、金匮肾气丸少火生阳等；常选用降浊的方药有五苓散化气行水、通腑泄浊降浊排毒等。这些方药均是通过升清降浊来恢复气机的正常升降，以达到治疗DN的目的。

2.3 活血通络是关键

《临证指南医案》载有“初病气结在经，久则血伤入络”“初病湿热在经，久则瘀热入血”“其初在经在气，其久在络在血”“络病五脏六腑皆有”，均是叶天士提出的久病入络的著名论点。久病入络是指某些慢性疾患迁延日久，病邪深入，血络受病，络脉瘀滞。DN病变日久或因气虚无力行血，导致血行不畅，肾络瘀滞；或因阴虚燥热，血液黏滞，血行不畅，导致血液瘀滞；或因水湿浊毒阻于肾络，导致肾络瘀滞等。肾络瘀滞，肾之络脉不通，则肾之泌别清浊、升清降浊等功能失司，出现DN的异常变化，因此，活血通络是治疗DN的关键。临证常选用当归、红景天、丹参、泽兰、赤芍等药，重者选用虫类走窜的药物如水蛭、鳖甲、地龙、全蝎等。此法可用于DN各阶段。

2.4 健脾燥湿常配伍

脾主运化水谷精微和输布水湿，主升清，为后天之本。若禀赋气虚，脾气虚弱，运化失司，脾虚湿困，痰湿内生，日久痰湿内盛，则形体肥胖，加之脾不升清，精微下泻，亦可导致蛋白漏出，发生肥胖型DN。《灵枢·口问篇》曰：“中气不足,溲便为之变。”因此，消渴病又称“脾瘅”。治疗肥胖型DN常辅以健脾燥湿法。临证常选用党参、炒苍术、炒白术、法半夏、茯苓等药物。此法多用于肥胖型DN。

2.5 温补脾肾收后功

DN后期常见脾肾阳虚。造成脾肾阳虚的原因主要有二：一是DN日久，阴损及阳，气虚及阳，伤及脾肾、损伤阳气，导致脾肾阳虚；二是DN早期、中期阶段迭进清滋寒凉药物，损伤脾肾阳气，导致脾肾阳虚。病情发展，进入DN后期阶段，呈现水肿、蛋白尿、肾病综合征、慢性肾功能衰竭等表现。因此，温补脾肾是治疗DN后期常用的方法，也是延缓和阻止慢性肾功能衰竭进程的主要方法。临证常选用金匮肾气丸加减，以“少火生气”，取其“善补阳者必于阴中求阳，使阳得阴助而生化无穷”。此法多用于DN后期阶段。

3 病案举例

3.1 肾虚水湿瘀血案

患者，女，56岁，2010年2月23日初诊。主诉：肢体浮肿3个月，加重1周。患者患糖尿病5年余，3个月前出现肢体浮肿，在当地某医院诊断为DN，给予二甲双胍、呋塞米等药治疗，疗效不佳。症见：全身浮肿，晨起头面水肿较重，午后下肢水肿严重，按之凹陷难起，口干舌燥，口渴饮多，倦怠乏力，形体肥胖，小便短少，大便偏干，舌质偏红，苔薄黄，舌底络脉瘀暗，脉弦细、尺弱。实验室检查示：尿糖++，蛋白+++，透明管型3～5个，24 h尿蛋白定量2.5 g/d，空腹血糖13.9 mmol/L。西医诊断：DN Ⅲ期。中医诊断：①水肿；②消渴。治宜利水消肿，通腑泻热，清热止渴。处方：猪苓20 g，云茯苓20 g，泽泻10 g，滑石20 g，冬葵子30 g，萹蓄15 g，玉米须30 g，冬瓜皮20 g，生地黄15 g，白芍30 g，天冬12 g，天花粉10 g，牡丹皮10 g，芦根20 g，炒大黄10 g。1 d 1剂，水煎，早、晚温服。2010年3月16日二诊：水肿明显减轻，口干、便秘好转，体质量减轻3.5 kg。实验室检查示：尿糖++，蛋白+++，透明管型3～5个，24 h尿蛋白定量2.6 g/d，空腹血糖11.2 mmol/L。继以益气养阴、化瘀通络、利水消肿为治法。处方：黄芪30 g，生晒参10 g，生地黄15 g，山萸肉10 g，麦冬12 g，芦根20 g，水蛭6 g，地龙15 g，绞股蓝12 g，红景天12 g，猪苓15 g，炒白芍30 g，玉米须20 g，车前草20 g。用法同上。2010年4月26日三诊：水肿、口渴饮多、倦怠乏力、便秘等症状逐渐消退，体质量恢复到发病前，自我感觉一切良好。实验室检查示：尿常规检查结果未见异常，24 h尿蛋白定量0.15 g/d，空腹血糖6.9 mmol/L。

按 DN的主要病理改变为肾小球硬化。引起肾小球硬化的主要原因是在高血糖环境下血管活性物质、促纤维化细胞因子、蛋白激酶C等的增加，以及血流动力学等改变所致。中医学认为：由于阴虚燥热，血液黏滞，血流不畅，导致血液瘀滞。本例患者既往患糖尿病5年余，多年来未重视糖尿病的治疗，因长期肢体倦怠乏力，体力活动少，加之饮食没有控制，所以身体渐渐发胖，并发症出现较早。证属肾虚络阻、水湿停留。病机为热伤气阴，络脉瘀阻，肾虚水停，肾失封藏所致。治疗先以利水消肿、通腑泻热、清热止渴为法。经辨证调制3周，同时控制饮食，坚持运动，患者水湿停留减轻，肠胃燥热好转，体质量减轻，血糖下降。自此患者信心增强，合理饮食，坚持运动。继以益气养阴、化瘀通络、利水消肿为法治之，1年后，患者体质量恢复至发病前的体质量，水肿等症消退，体力恢复，蛋白尿转阴，血糖接近正常。

3.2 阳虚水湿案

患者，男，46岁，2010年3月16日初诊。主诉：多饮消瘦9年，肢体浮肿3个月。患者9年前出现口渴多饮，饮水量每日约2 500～3 000 mL，形体消瘦，体质量下降10 kg，在当地市医院诊断为2型糖尿病，给予消渴丸等药物治疗，期间血糖波动在7～12 mmol/L，自觉症状逐渐消退；3个月前因劳累出现肢体浮肿，晨起颜面浮肿，午后下肢水肿重，经低盐饮食和中药治疗2个月余，水肿时好时差。症见：全身浮肿，按之凹陷，精神疲倦，腰膝酸困，食欲减退，四肢不温，口淡不渴，大便稀溏，舌淡胖、边有齿痕，苔白水滑，脉沉细。尿常规检查示：尿糖++，尿蛋白++。生化检查示：空腹血糖9.6 mmol/L，餐后2 h血糖 16 mmol/L。肾功能各项指标检查无异常。眼底成像检查示：双眼底糖尿病改变。西医诊断：①DN Ⅲ期；②糖尿病视网膜病变。中医诊断：①消渴；②水肿。治宜温补脾肾，利水消肿。处方：生晒参15 g，生白术30 g，干姜10 g，淡附子10 g(先煎)，桂枝10 g，黄芪30 g，菟丝子15 g，云茯苓20 g，熟地黄10 g，山萸肉10 g，怀山药30 g，泽泻10 g，牡丹皮10 g，炒苍术15 g，玉米须30 g，冬瓜皮50 g。2010年3月30日二诊：水肿明显减轻。治疗以温补脾肾、升阳化湿为法。方用金匮肾气丸、补中益气汤加减，处方：淡附子10 g(先煎)，肉桂10 g，云茯苓20 g，熟地黄10 g，山萸肉10 g，怀山药30 g，泽泻10 g，黄芪30 g，菟丝子15 g，炒白术15 g，陈皮10 g，当归10 g，柴胡6 g，升麻5 g，玉米须30 g，炒苍术15 g。2010年4月28日三诊：水肿、舌边齿痕消退，精神疲倦、大便稀溏、四肢不温等好转。尿常规检查示：尿糖+，尿蛋白+。生化检查示：空腹血糖7.9 mmol/L。治以温补脾肾、固肾涩精为法。方用金匮肾气丸、四君子汤合秘元煎加减。处方：淡附子10 g(先煎)，肉桂10 g，云茯苓20 g，熟地黄10 g，山萸肉10 g，怀山药30 g，泽泻10 g，牡丹皮10 g，生晒参6 g，炒白术10 g，芡实15 g，金樱子10 g，炒远志6 g，菟丝子10 g，沙苑子15 g，炙甘草5 g。加减：水肿严重者，加车前子30 g、玉米须30 g、冬瓜皮30 g，去熟地黄、山萸肉；腰部酸困、腰痛者，加炒杜仲15 g、川续断10 g；食欲差者，加陈皮10 g、砂仁10 g；蛋白尿久不消退者，加桑螵蛸10 g、楮实子30 g。服药半年，诸症消退查尿常规检查无异常，生化检查提示空腹血糖6.1 mmol/L。

按 糖尿病早起多阴虚燥热，以养阴清热润燥为治法。DN则由糖尿病日久不愈，或因糖尿病日久失治误治，阴损及阳，导致气阴虚弱、阳气虚弱、阴阳两虚，故治疗常用温补阳气之法。本案证系脾肾阳虚、水湿停留。其脾肾阳虚的成因主要有二：①因糖尿病日久，阴损及阳，伤及脾肾；②糖尿病早期迭进清滋寒凉药物，损伤脾肾阳气，导致脾肾阳虚，运化、主水、固摄、升降、温煦等功能失常，形成DN。治疗宜温补脾肾，正如明代李梴在《医学入门·消渴》曰：“治渴初宜养肺降心，久则滋肾养脾。盖本在肾，标在肺，肾暖则气上升而肺润，肾冷则气不升而肺焦，故肾气丸为消渴良方也。然心、肾皆通于脾,养脾则津液自生，参苓白术散是也。”清阳宜升，浊水宜降，精气宜固。本案始终在温补脾肾的基础上，先以利水消肿降浊，继以补中益气升清，后以固肾涩精固摄，取得了满意的疗效。

4 小 结

DN是糖尿病最常见的并发症，是糖尿病患者死亡的主要原因之一。西医学多采用降糖、降压、调脂、改善微循环等对症治疗，效果缓慢，不能有效缓解肾功能恶化。临床通过长期观察发现：中医药治疗DN可以显著改善患者的症状，降低蛋白尿的排出，改善肾功能，延缓慢性肾功能衰竭进程。李培旭教授经过多年临床实践，归纳总结出“五法”治疗DN，疗效确切，不良反应少，值得在临床上推广和运用。

5 参考文献

[1]XU Y，WANG，L，HE J，et al.Prevalence and control of diabetes in Chinese adults[J].JAMA，2013，310(9)：948-959.

(本文承蒙李培旭教授指导，特此谢忱!)