补阳还五汤中不同剂量黄芪治疗缺血性脑卒中后遗症探析

姜守军(河南中医药大学第一附属医院,河南 郑州 450000)

缺血性脑卒中是我国脑卒中最常见类型，是由各种原因所致血管供应区域脑功能损害，患者多数遗留有神经功能缺损，易出现不同程度的劳动能力丧失或残疾。脑卒中属中医学“中风”范畴，以气虚血瘀为主要病机，病性属本虚标实，逐渐演变病程，于气虚血瘀基础上正愈虚而邪渐甚，终由外界诱因致发作[1]。补阳还五汤为清代王清任在《医林改错·痰瘫》中首创，被医家共识为治疗中风后遗症的名方，主治半身不遂、口眼歪斜、语言蹇涩、口角流涎等中风后遗属气虚血瘀者。该方以“气为血帅”“血为气母”“气虚则血瘀”等理论为基础，以大量甘温益气之黄芪为君药，少佐活血化瘀之品，使虚损之元气得以恢复，气虚致瘀血得以通行。原方黄芪用量达四两( 即 120 g)，是其他活血化瘀之药的6倍。笔者查阅相关文献发现，临床使用黄芪时用量并不统一,存在很多争议。自古有“中医不传之秘在用量”一说, 现就补阳还五汤中不同剂量黄芪对缺血性缺血性脑卒中后遗症的治疗效果进行探析，以期为临床合理用药提供参考依据。

1 浅析黄芪

李时珍称黄芪为“补药之长”，具有扶正补气之功效，是治疗缺血性卒中的重要中药。现代药学研究发现，黄芪具有多种活性成分，包括黄芪甲苷、黄芪多糖、黄芪皂苷、黄芪黄酮类成分等。黄芪甲苷在黄芪中含量最高，对缺血所致心、脑损伤具有保护作用[2]；同时可增强抗脑缺血/再灌注损伤的作用，其作用与抗脑缺血/再灌注后氧化应激损伤有关[3]。王薇等[4]发现：黄芪中苷类有效成分可作用于脑缺血再灌注后多个病理环节，从而发挥抗脑缺血/再灌注损伤作用。纵观各个时期黄芪用量变化，用于肌表肢体病证时多生用且用量较大，用于卒中后遗症偏瘫痿痹属虚证时用量亦较大。黄芪一般用量 10～15 g,中等剂量30～60 g,大剂量用至120 g，最高于清代可达 298.4 g。小剂量(10～15 g)多用于补虚益损；30 g用于补益肺气、发汗、利水消肿效尤佳；炙黄芪用至40 g多能升阳举陷,固气摄脱；120 g黄芪可峻补元气,使气足血行,经络通畅,于补阳还五汤中配伍当归尾、红花、桃仁、赤芍、川芎活血祛瘀,配伍地龙通经络,可共奏补气活血、逐瘀通络之效，对脉弱无力而痿废属正气亏虚所致血脉不利者皆可奏效。在临床使用中，须明辨细审,对外感表实、内有积滞、阳盛阴虚、肝旺多怒、气实胸闷等证均不宜用[5]。

2 补阳还五汤不同剂量黄芪治疗卒中后遗症临床明析

补阳还五汤中重用黄芪为君药,取其补气行血通络之用，其量在补阳还五汤方中发挥至关重要作用。自古组方就有“药有个性之长,方有合群之妙”之说。虽然中药复方的疗效与方中的各个成分有关,但单个活性组分并不能完全代表整个方剂的生物活性[6]。补气之黄芪作为主药,其用量数倍于其他诸药；而赤芍、当归尾、川芍、地龙、桃仁、红花为活血化瘀药,与黄芪相辅相成,共奏补气、活血、化瘀、通络之效[7]。现代药理学研究[8]发现：苷类物质、阿魏酸等是补阳还五汤中的重要活性成分，具有抗血小板聚集、抗凝、增加脑血流量、扩张脑血管等作用。朱伟等[9]研究发现：君药黄芪的剂量对补阳还五汤中的芍药苷、阿魏酸含量有很大影响。芍药苷含量在补阳还五汤中由高至低依次为黄芪10 g>0 g>120 g>30 g>60 g>90 g,阿魏酸含量黄芪由高往低依次为0 g>10 g>120 g>30 g>60 g>90 g，提示运用补阳还五汤时，小剂量使用黄芪以10 g 为宜,大剂量使用黄芪时最好达到120 g。寿迪文[10]将 45 g 与 120 g 黄芪的补阳还五汤治疗卒中疗效进行对比，结果显示：120 g黄芪剂量组在中医证候积分、神经功能缺损评分及实验室指标均获得更大幅度改善，疗效优于低剂量组(P<0.05)。同样，谢裕华等[11]也发现：补阳还五汤中黄芪剂量120 g治疗卒中后遗症疗效较60 g优。有研究[12]显示：以不同剂量黄芪的补阳还五汤治疗老年脑卒中，其中120 g黄芪用量可有效调节红细胞变形指数和红细胞刚性指数，显著降低患者血液黏稠度，具有抗高凝状态的疗效[12]。刘强[13]的临床观察发现：以120 g加味黄芪补阳还五汤治疗老年脑卒中后，患者的日常生活能力Barthel指数明显高于30 g加味黄芪补阳还五汤。另有研究[14]以黄芪剂量30，60，120 g 依次组成补阳还五汤A组、B组、C组，分别治疗缺血性脑卒中恢复期患者150例，结果显示：3组患者的血流动力学指标均有不同程度的改善；C组患者血液黏稠度、红细胞刚性指数和变形指数的改善明显优于A组、B组(P<0.05)；各组组内治疗前、后神经功能缺损评分(NIHSS)和日常生活能力Barthel指数评定对比，差别均有统计学意义(P<0.01)；C组临床疗效及NIHSS、Barthel评分改善均优于A组和B组(P<0.05)。

3 小 结

卒中后遗症期积极有效的治疗对患者神经功能恢复和日常生活自理能力的提高有重要意义。补阳还五汤是治疗缺血性脑卒中的经典代表方，方中黄芪用量数倍于其他药物。现代药学研究发现：黄芪可促进血液流通，并有刺激中枢神经系统抗脑缺血、保护脑组织、延长细胞体外寿命的作用[7-8]。因此，以黄芪为主药,加上川芎、当归、桃仁、地龙、赤芍和红花等佐助之药,可活血化瘀，疏筋通脉，改善局部血液循环，促进神经功能恢复。笔者通过文献复习及临床应用，建议补阳还五汤用于缺血性脑卒中时，黄芪用量小剂量以10 g为宜,大剂量最好达到120 g，须辨证论治、审慎用药。

4 参考文献

[1]史军月，张新亚，张春红，等.中风后痉挛性瘫痪的理论认识及针灸研究进展[J],针灸临床杂志，2015，4(3)：85-87.

[2]张蔷, 高文远,满淑丽. 黄芪中有效成分药理活性的研究进展[J].中国中药杂志，2012,37(21)：3203-3207.

[3]谭华，黄小平，邓常清. 黄芪总苷和三七总皂苷配伍对小鼠缺血再灌注脑组织氧化应激的影响[J]. 中西医结合学报，2010,8(5)：448-52.

[4]王薇.三七总皂苷对脑出血患者血肿吸收及血浆基质金属蛋白酶-9 的影响[J].中草药, 2011, 42(5): 963-965.

[5]杨国瑛. 浅议黄芪的用量变化[J].世界中医药, 2007, 2(6):364.

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[8]王敏，邓常.补阳还五汤抗脑缺血作用的研究概况与展望[J]. 湖南中医学院学报，2000,20(4):71-72.

[9]朱伟，王学美.黄芪剂量对补阳还五汤中芍药苷、阿魏酸含量的影响[J]. 中国实验方剂学杂志，2006,12(3):11-14.

[10]寿迪文. 补阳还五汤不同剂量黄芪治疗老年脑卒中疗效观察[J].新中医, 2016,48(5):48-50.

[11]谢裕华，陈超.不同黄芪剂量的补阳还五汤对中风后遗症患者外周血ESR、PCV及全血比黏度水平的影响[J].新中医, 2007,39(6):23-24.

[12]姚建新.不同黄芪剂量的补阳还五汤治疗缺血性中风的临床观察[J]. 陕西中医，2015,36(9):1110-1112.

[13]刘强.不同剂量黄芪补阳还五汤治疗老年脑卒中疗效观察[J].医学理论与实践，2017,30(11):1604-1605.

[14]朱丽，李静. 不同剂量黄芪配伍的补阳还五汤对缺血性脑卒中患者血液流变学及疗效的影响[J]. 陕西中医，2014,35(9):1145-47.