肝硬化合并胆囊结石的中西医研究进展

崔倩倩，朱萌萌(河南中医药大学，河南 郑州 450046)

肝硬化是由一种或多种原因引起的以肝功能减退和门脉高压为主要临床表现的进行性慢性肝病，其主要组织病理学改变为肝组织弥漫性损伤、假小叶形成和再生结节[1]。胆囊结石是多种因素共同作用造成以胆汁理化性质及成分改变后导致胆汁所含胆固醇饱和而析出沉淀形成结晶，即为胆囊结石[2]。因胆汁主要由肝脏产生，而胆汁的代谢基本依赖于肝脏的正常形态和功能，因此，肝脏与胆囊结石的形成密切相关[3]。相关临床研究[4]表明：肝硬化合并胆囊结石的发病率约为28.13%～30.8%。亦有研究[5-6]表明：随着肝硬化程度加重，发生胆囊结石的可能性越高。由于肝硬化合并胆囊结石患者多伴有不同程度的肝功能损伤、胆囊炎症等表现，又有相关临床研究发现肝硬化合并胆囊结石后病死率明显高于单纯胆囊结石患者，且胆囊结石引起的胆道梗阻及炎症可进一步损伤肝功能[7]，故对于肝硬化合并胆囊结石的研究需要新的进展。

1 肝硬化合与胆囊结石的相关性

1.1 肝硬化引起胆囊结石的发生机制

肝硬化以肝功能减退和门静脉高压为主要临床表现[1]。①肝功能减退引起肝脏合成蛋白能力下降，从而引起胆囊壁水肿，胆囊收缩能力降低，导致胆囊充盈时间过长，胆囊排空能力下降，从而促进胆囊结石产生，同时血清胆红素的升高也易促进胆色素性结石形成[8]；另外，肝功能减退后可出现机体对雌激素灭活作用的下降，因雌激素具有降低胆汁中鹅去氧胆酸的含量、升高胆汁胆固醇的饱和度的作用，同时可使胆汁磷脂含量下降，从而减慢胆酸的肠肝循环，减少胆汁中胆汁酸的含量，加重胆囊结石形成[9]。相关临床研究[10]表明：肝硬化患者的Child-Pugh分级与胆囊结石的发生也有密切相关。②门静脉高压引起的脾功能亢进可引起慢性溶血，从而引起胆汁和血中游离胆红素水平升高，这也是肝硬化患者并发胆囊结石的危险因素[11]。 另外，门静脉高压可引起门脉高压性胆病，使胆道呈慢性炎症，从而增加黏蛋白的分泌，增强胆汁成分成核作用。使胆道内皮细胞分泌的黏液糖蛋白基质中产生胆红素结石和胆固醇结石。因此，胆道的慢性炎症可以促进胆囊结石的产生[12]。同时，胃肠道黏膜瘀血水肿也是门静脉高压后的病理变化，可导致胃肠道黏膜的保护作用降低，从而引起肠道菌群移位，促进β-葡萄糖苷酸产生，使结合胆红素转变为为不溶于水的非结合胆红素，而胆红素钙是由非结合胆红素与钙离子结合而形成的， 因此，也可加重胆囊结石的形成[13-16]。乙肝病毒感染是肝硬化主要的发病原因之一。有研究发现：乙肝病毒感染可继发胆囊改变，引起胆囊壁炎症增厚、炎性改变，进而促进胆囊结石发生。另外，乙型肝炎病毒持续感染会造成机体免疫力低下，引起肝脏对毒素和细菌的灭活作用减弱，这也进一步诱导胆石形成发生。

1.2 临床研究发现肝硬化更易形成胆囊结石

多项临床研究发现：肝硬化后的胆囊结石发生率明显升高，表明肝硬化更易形成胆囊结石。刘晓敏等[17]发现：肝硬化患者的胆囊结石发生率较无肝硬化患者明显升高，且肝硬化后腹腔积液的形成、血清CCK改变均与胆囊结石的形成密切相关。王晓伟等[18]发现：肝硬化后肝功能减退引起的清蛋白较低及门静脉高压引起的门静脉内径增宽者更易发生胆囊结石，且肝硬化合并胆囊结石患者内毒素血症发生率与阳性率均较未合并者明显升高。蔡灵芝等[19]通过相关临床研究发现：肝硬化后门静脉宽度的改变及腹水的产生更有利于胆囊结石的产生。张丽丽[20]通过对肝硬化合并胆囊结石患者的临床研究发现：肝功能减退引起的血浆清蛋白<30 g/L，门静脉内径>12 mm及胆囊壁厚度>4 mm对于并发胆囊结石的发生概率有所提高。包明稳等[21]研究发现：随着肝功能损害程度的加重，胆囊结石的发生率也会升高。魏国等[22]通过临床研究发现：随着肝功能损伤的加重，胆囊收缩能力降低，这也将使胆囊结石发生的概率明显升高。罗蒙等[23]通过相关临床研究发现：肝硬化后血清胆汁酸降低及不溶于水的非结合胆红素的升高可能会诱导胆囊结石的发生。杜鹏辉等[24]研究发现：肝硬化引起的脾功能亢进者胆囊结石发生的概率也明显升高。临床研究[8]显示：肝硬化合并胆囊结石组的直接胆红素、三酰甘油、载脂蛋白A、高密度脂蛋白与单纯胆囊结石组相对比，差别均有统计学意义。因此，在肝硬化合并胆囊结石的治疗上，积极干预肝硬化的发展，可有效降低合并胆囊结石的发病率。

2 中医对肝硬化合并胆囊结石的认识及治疗

2.1 中医病因病机及辨证分型

肝硬化属于西医学概念。根据其相关的病理改变及临床表现，中医学将肝硬化归属于“积聚”“鼓胀”“胁痛”“黄疸”范畴，归纳其病因病机主要为肝、脾、肾3脏功能失调，三焦气化不利，气滞、血瘀、水停相互瘀结于腹中，总的病机特点为“本虚标实，虚实夹杂”。中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会(2011年)[25]将肝硬化分为6种证型：肝气郁结证、湿热蕴结证、水湿内阻证、脾肾阳虚证、肝肾阴虚证、瘀血阻络证。目前，临床也基本参考以上辨证证型标准。 胆囊结石也是西医学概念，中医学将其归结为“胆石症”“胆胀”“胁痛”范畴。中医学理论认为：肝胆相为表里，胆的通降疏泄有赖于肝气的通畅，而外邪侵袭、肝气郁滞、饮食失调等以致肝胆通降失司，胆气郁结形成结石。中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会(2010年)将胆石症分为5种证型：肝胆湿热证、肝郁气滞证、瘀血阻滞证、肝阴不足证、热毒内蕴证。目前，临床辨证分型治疗时也多参考以上分型标准[26]。

2.2 中医药治疗可改善肝硬化，延缓胆囊结石的发生

关于肝硬化及胆囊结石的中医临床治疗报道比较多，但对于肝硬化合并胆囊结石治疗的研究较少。有研究[27]证实：通络软坚胶囊具有了疏肝通络、益气活血、化痰软坚的治疗作用，临床运用具有调整蛋白比值、升高清蛋白水平、缓解门脉高压以及抑制肝纤维化的功效。李晓华[28]研究表明：中医药可改善肝硬化患者的包括肝功能在内的总体情况，有效降低肝硬化纤维化程度。名老中医章真如根据多年临床经验自创的中药复方制剂软肝和脾丸具有软肝破坚、活血化瘀、疏肝理脾的作用，经临床研究证实该药可改善肝硬化患者肝功能，降低门静脉宽度[29]。相关临床研究[30]发现：丹参注射液联合具有软坚散结、活血化瘀作用的中药复方治疗代偿期肝硬化，在改善血清肝纤维化指标方面明显优于对照组(P<0.05)。由此可见，中医药的运用可改善肝硬化患者的肝功能，降低门静脉宽度及压力等，从而进一步延缓胆囊结石的发生。

3 小 结

目前，国内对于肝硬化引起或合并胆囊结石的临床研究相对来说较少，特别是中医药治疗作用的相关研究。中医药在改善肝功能、降低门脉压力上有一定优势，因此，明确肝硬化合并胆囊结石的辨证分型、诊治规范十分必要，这对于指导治疗具有非常重要的作用。然而，对于中医药改善或延缓肝硬化合并或诱导胆囊结石的相关机制需要进一步的探讨和研究。

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