张素梅主任医师治疗慢性肾衰的经验浅析

瑞华 素梅

河南省驻马店市中医院，河南 驻马店 463000

慢性肾衰竭(Chronic Renal Failure,CRF)是指 各种原发性或继发性慢性肾脏疾病导致进行性肾功能损害所出现的一系列症状或代谢紊乱组成的临床综合征[1]。近年来终末期肾衰竭的发病率具有明显升高趋势，尚缺乏切实可行的有效治疗手段，为肾内科多发病、疑难病。张素梅主任医师从事肾脏内科工作30余年，在运用中医药治疗慢性肾功能衰竭方面积累了丰富的经验，形成了独特的理论体系。笔者跟师学习，现将张素梅主任医师治疗慢性肾衰经验加以总结，以飨同道。

1 治疗原则

1.1 维护肾元，治病求本 慢性肾衰的基本病机是：肾元衰竭，浊毒潴留。肾的气化功能受损，肾之阴阳俱衰，致当升不升，当降不降，当藏不藏，当泄不泄，形成本虚标实的危重综合症候群，故其病变之本是肾元衰竭。由肾元衰竭而致本病各种本虚证候如脾肾气虚证、脾肾阳虚证、脾肾气阴两虚证、肝肾阴虚证、心脾肾阴阳两虚等症候。而标实证所见的水湿证、湿浊证、湿热证、血瘀证、风动证等都是因虚致实而出现的病理产物，这些病理产物又是加重肾衰发展的病理因素。张素梅主任医师认为：临证中多见虚实互见的本虚标实症候，所以在治疗中要处处注意维护肾元，以求增一分元阳，长一分真阴为目的。并注意保护其他脏腑的功能。因此本病常运用扶正祛邪的法则。一般病之初起和病情稳定之时，以维护肾元辩证扶正为主，佐以和络泄浊祛邪；标急危重浊毒雍盛时，以祛邪为主略加扶正之法，通过治标祛邪，清除可逆因素，截止其病理循环变化途径，为治本创造有利条件。

1.2 调理脾胃，升清降浊 肾为先天之本，生命之根；而脾胃为后天之本，气血生化之源。脾肾二脏在生理上相互资助，相互调养，在病理上也相互影响，互为因果，所以肾病中常常出现脾胃升降失司所出现的症状，如纳差、恶心、呕吐、腹泻、便结等等的中焦病变，慢性肾衰出现脾胃功能紊乱者可达90%以上，而消化系统症状的轻重与肾功能衰竭程度及尿素氮、酸中毒变化成相关性；而人体营养与药物的敷布、转输，人体清浊的升、降都有赖于脾胃的功能，“有胃气者生，无胃气者死”的名言在肾衰患者常能体现，所以调理脾胃在肾衰的治疗中是非常重要的原则。《灵枢·口问》曰：“中气不足，溲便为之变”，揭示了脾胃与肾病的关系。张素梅主任医师在治疗慢性肾衰过程中，从脾胃论治法归纳为下列七法：

①健脾补肾法[2]：常用药物党参、白术、茯苓、黄芪、淫羊藿、仙茅、杜仲、寄生等；②辛开苦降法：常用药物黄连、半夏、黄芩、干姜、生姜等；③芳香化浊法：常用药物有砂仁、白蔻仁、草豆蔻、藿香、佩兰等；④清胃和中法：常用药物有：石膏、知母、升麻等；⑤温中降逆法：常用药物有：干姜、生姜、吴茱萸；⑥通腑和中法：常用药物生大黄、熟大黄、六月雪、积雪草、枳实等；⑦健脾渗湿法：常用药物猪苓、泽泻、薏苡仁、车前子、车前草等。

1.3 辨证施治，不拘于肾 辨证施治、不拘于肾是张素梅主任医师治疗慢性肾衰的，特色。她认为：慢性肾衰患者虚实互见，寒热错杂，危重者一日多变，需强调辨证，整体治疗，不能一法一方一药常用。不能见肾治肾，勿忽略整体辨治。很多病人都是在整体的辨证治疗中获得转机的。

1.4 平补平泻，慎用温补 慢性肾衰患者病程均较长，张素梅主任医师治疗慢性肾衰患者的治疗过程中主张平补平泻[3]，缓缓图治，这样才能达到延缓慢性肾衰进展速度的目的。补气少用人参，滋肾不用龟、鳖，温肾少用附子、桂枝。补气不滞、滋肾不腻、温阳不燥。补益肾元之品多是选用滋阴而助阳，益阳而育阴之品，达到补肾元之目的。对于祛邪，亦不用峻猛攻逐之品。利水不用甘遂、大戟，而用补气利水、健脾利水、淡渗利水、活瘀利水之品。解毒少用生军，而以熟大黄代替，是张素梅主任医师的特色经验，熟大黄经过蒸、酒炙，减轻了泻下之力，通腑泄浊，活淤排毒，使祛邪而不伤正。

1.5 泄浊和络，贯穿始终 脾肾亏虚，湿邪内蕴，是慢性肾衰常见的病理变化。湿邪久蕴，不得排泄，而成浊毒，相当于尿毒症毒素，此毒素也决定了病情的轻重深浅，也可致脾肾功能日益衰退。故不论病程之长短，病情的轻重，皆应注意泄浊解毒。但一般用平泄之法，宗缓缓图治之则，用药之轻重、缓急、先后，尚需根据病情而灵活掌握；而慢性肾衰，多属久病，脏腑虚损，气虚、气滞、阴虚、阳虚，都可导致血流障碍，血液凝滞致淤。而肾小球硬化，肾间质纤维化，血管内微血栓形成等均与血瘀密切相关。活血化瘀之品常能改善微循环，具有抗凝血作用，所以在辨证基础上加用活血化瘀之品，如丹参、水蛭、地龙、益母草等药物，每能提高疗效。

2 治疗慢性肾衰中补肾法则的运用

补益肾元法：在治疗过程中最常用的法则，也是平补肾阴肾阳之法，在辨证中常以山药、菟丝子、淫羊藿、仙茅等联合配伍。

健脾补肾法[4]：因为脾肾之间在生理上与病理上的密切相关，在肾衰患者中肾病及脾，脾病及肾，经常脾肾同病，因此健脾补肾法是常用之法。补脾肾之气(益气健脾补肾法)，常用香砂六君子汤或参苓白术散和独活寄生汤加减。补脾肾之阳(温补脾肾)，方选济生肾气丸或右归丸、理中丸加减。补脾肾之阴(益气养阴、健脾补肾)，用参芪地黄汤或麦味地黄汤加减。

滋肾养肝法：肝肾同属下焦，生理上乙葵同源，病理上常肾病及肝，肝病及肾，肝肾同病。慢性肾功能衰竭本虚证中肝肾阴虚症候也属常见之证。故需肝肾同治，常以阴虚证出现或阴虚火旺或阴虚阳亢。以肾水不足为根本，无能滋润养肝而致，故用滋肾养肝之法，常用杞菊地黄汤加减。若阴虚火旺者以知柏地黄汤加减。若阴虚阳亢者可用天麻钩藤饮加减。

养肺滋肾法：肺肾在五行中属金属水为母子关系。肺金有病常影响到肾，在急、慢性肾炎，急、慢性肾功能衰竭中都有金水同病的症候，而常以气虚、阴虚证或气阴两虚证出现。故常用养肺滋肾法，麦味地黄汤、参芪地黄汤为常用之品。

补肾固摄法：慢性肾功能衰竭患者常出现夜尿次频量多之症状。肾的尿液浓缩功能受损，中医称为肾气虚弱，固摄无权而致。用补肾固摄之法每能见效。用缩泉丸金锁固精丸加减。

养心益肾法：慢性肾功能衰竭严重或晚期患者常出现心慌、心悸、胸闷、气短、气急诸症。查心电图常有ST段下移、T波低平，心肌缺血情况。常以心肾气虚证辨治，如参麦饮、炙甘草汤等方剂。

肺、脾、肾三脏同治法[5]：慢性肾衰水肿患者常涉及肺脾肾三脏。肺失通调、脾失转输、肾失开合所致。以宣通肺气，调运脾气，补益肾气之法调治。

3 病案举例

患者王某，男，65岁，2015年5月初诊，患慢性肾衰5年，层在外院多次中西药治疗，血肌酐波动在400-500 umol/L，血尿酸500-600 umol/L ,建议患者行血液透析治疗，患者拒绝，遂来我院张素梅主任诊治，初诊时症见：腰膝酸软，身困乏力，头晕，纳差，干呕，口中有氨味，舌质暗红，苔薄白腻，脉弦细涩。血压140-90 mmhg，尿常规：pro 2+，血肌酐 520 mol/L，尿酸565 umol/L，血Hb 106g/L。予以口服左旋氨氯地平片、美托洛尔片控制血压，低盐低脂饮食，中药方以益气健脾补肾为治疗原则，具体用药如下：党参30 g, 黄芪 40 g,茯苓30 g,白术15 g,熟大黄30 g,积雪草30 g,六月雪30 g,丹参 30 g,水蛭3 g,淫羊藿30 g,山药 30 g,石韦20 g,薏苡仁 30 g ,牛膝20 g,车前子30 g(包煎),桑寄生30 g,半夏10 g,黄连6 g,吴茱萸12 g,生姜5片，10剂，水煎后分两次温服。

二诊：患者干呕止，饮食好转，去半夏、黄连、吴茱萸后再服15剂。

三诊：头晕减轻，余症状均好转，后均根据患者情况调整用药。服药1年余，血肌酐波动在250-350 umol/L。按语：慢性肾衰患者辨证多为脾肾亏虚，瘀血阻络，治疗同时，不仅需要温补肾气，仍需兼顾护脾胃，并予活血化瘀，用药不宜大热大寒，以防伤阴亡阳之弊。故治疗选用茯苓、白术、山药等平和之药温补脾阳。