ECMO外院转运7例报告

孟凡伟 李建朝 杨雷一 钱晓亮 程兆云 张 静

作者单位： 阜外华中心血管病医院(河南省人民医院心脏中心) 450000

体外膜肺氧合(ECMO)是一种生命支持技术，它对可逆性的呼吸或循环衰竭患者有很高的治愈率[1]。同时，它对设备、技术、人员的要求也高，在欧美国家，也只有一些大型医院才能开展ECMO的支持治疗[2]。我院2018年上半年已累计完成ECMO 30多例，依靠ECMO转运外院重症患者7例，现将转运经验汇报如下。

1.转运患者资料

7例外院转运患者均采用V-A ECMO模式，其中婴幼儿2例、儿童1例，均为呼吸衰竭，多器官功能障碍；成人4例，其中3例急性心梗，均有长时间的心肺复苏，1例爆发性心肌炎、心衰。转运距离50～450km。

2.ECMO的团队及耗材设备团队组成

2.1 团队组成 心外科大夫，负责婴幼儿切开置管及穿刺困难时切开置管；体外循环灌注医生2名，安装ECMO管路、排气，进行ECMO成人穿刺置管；ICU医生正确评估患者情况，转运过程中处理出现的病情变化及ECMO有关并发症；护理人员协助ICU医生进行危重患者的抢救及护理ECMO相关管路及呼吸机。急救车司机2名。

2.2 耗材设备 ①ECMO相关耗材及设备如ECMO膜肺及管路、涂层离心泵、合适动脉、静脉插管、股动脉切开包、ACT监测仪及试管、ECMO机器、变温水箱、医用氧气瓶及连接管和ECMO急救箱。急救箱包括：各类ECMO可能用到的接头、扩张器、股动静脉穿刺包、护皮膜、三通、股动脉远端灌注管、管钳、无菌剪刀、铺巾、无菌手术衣等。②急救相关设备及药品：空间合适的急救车，里面有2个氧气瓶、简易呼吸机、微量泵、监护仪、无创血压监测、上下车方便可移动的病床及各类急救药品。

3.ECMO的建立

3.1 适应症 可逆性的呼吸或循环衰竭患者。呼吸衰竭：氧合指数PaO2/FiO2<80mmHg；循环衰竭：①大剂量血管活血药治疗心功能得不到改善，心指数<2L/(m2·min)。②平均动脉压<60mmHg ,婴幼儿<50mmHg，新生儿<40mmHg。

3.2 禁忌症 ①凝血功能障碍，术后出现难以控制的出血。②合并有恶性肿瘤。③中枢神经系统受损。④不可逆的末期器官损害(若等待器官移植也可行ECMO)。

3.3 插管、预充 2例婴幼儿经颈总动脉-颈内静脉切开置管，其余5例均股动静脉穿刺插管。插管前给予肝素100U/kg抗凝，使ACT>180秒。成人直接用林格液预充，婴幼儿用1个单位红细胞、白蛋白、勃脉力预充，事先调整好预充液电解质水平及酸碱平衡，防止高钾引起心脏骤停。

3.4 建立后调整 ECMO运作后，缓慢调整流量，适量减低血管活性药用量，维持较合理的灌注压，使成人平均动脉压>60mmHg ,婴幼儿>50mmHg，新生儿>40mmHg。根据动脉血气调整电解质及酸碱平衡。适量下调呼吸机参数，减轻呼吸机相关肺损伤。

4.转运

4.1 转运前 转运前将患者的病情、转运途中可能出现的意外告知家属，在签署知情同意书后开始转运。仔细检查ECMO膜肺及连接管，确保通气管已与转运医用氧气瓶连接好。调整好简易呼吸机参数，固定好气管插管及输液通道，备好急救药品及液体。跟当地医院的医护人员及家属交接后开始转运。

4.2 上下救护车 由于救护车内空间有限，ECMO主机一般放在患者两腿之间，必须有专人负责ECMO机器的固定及防止管道打折。到救护车上后，ECMO上的氧气管连接到车上的氧气瓶，确保氧气充足。连接好输液泵及ECMO的电源。快到目的地时，及时联系ICU人员进行交接工作，确保患者安全。

4.3 转运途中的管理 转运的都是危重患者，需要随时观察患者的各项生命体征变化。做好心电监护的报警范围，出现报警随时处理。急救车在转运过程中不可避免会发生颠簸，一定要护理好ECMO及呼吸机。重点注意ECMO的流量，观察管路有无滑脱，管道抖动及动静脉管路的颜色确保氧气连接管无脱落。观察插管处是否出血，动脉插管远端足背动脉搏动及下肢颜色。做好室颤及心脏骤停的应急预案，及时处理。

5.结果

7例患者均安全转运至我院ICU病房。成功3例，2例在ICU出现多脏器功能衰竭，心脏骤停，家属放弃治疗。1例婴幼儿因大面积脑出血，自动出院。1例由于心肺复苏时间过长，瞳孔散大，宣布脑死亡。

6.讨论

基层医院收治了许多心肺功能衰竭的危急重症患者，但是由于自身技术限制，不能给予及时的救治；长途转运又有极大风险，ECMO辅助下长途转运就显示出优势了[3]。国内外已经有许多院外转运成功救治的病例[4，5]，甚至有应用直升飞机、军人开道转运危重患者[6]。

选择最佳的辅助时机是保证ECMO成功的重要前提[7]。ECMO只是一种呼吸循环辅助手段，它对原发疾病没有治疗作用，提早干预可以减缓原发病的进展和防止其他器官功能障碍的发生[8]。我院死亡的1例患者就是由于心肺复苏时间过长，脑缺血缺氧。自动出院的2例患者发生多器官功能障碍也跟路途遥远、ECMO选择的时机过晚有关。

7例患者中有5例没有用变温水箱保温，1例儿童，4例成人。由于儿童患者转运距离较远，约400千米，到我院监护室后测体温为33.5℃，4例成人温度降低不明显，在35℃左右。有文献报道，亚低温对重症患者也是一种保护，它可以降低全身代谢率，减轻脑损伤[9]。它给了我们经验，对于远距离转运的患者，不能因为担心急救车空间狭小而放弃变温水箱，放松对患者的温度管理。

7例患者均安全转运至我院，这得益于我们良好的团队合作，丰富的ECMO管理经验。ECMO长途转运是一个专业化、多科室配合的系统工程，需要心外科医生、ICU医生、体外循环医生、护理人员及急救车司机等的密切配合[10]。总的来说，我院转运的7例危重患者在转运过程中血流动力学平稳、指脉氧饱和度也满意，转运过程中也没有出现意外情况，说明我们应用ECMO辅助对心肺功能衰竭患者长途转运是安全可行的。