中医药治疗慢性心力衰竭利尿剂抵抗研究概况

斯萌 *

1.云南中医学院， 云南 昆明 650000；2.昆明市中医医院， 云南 昆明 650011

利尿剂是治疗慢性心力衰竭的基石性药物，可明显减轻血管及组织中多余水分，临床使用率达88%[1]，但临床应用中存在多种不良反应，且易产生利尿剂抵抗[2]。利尿剂抵抗具有复杂的生理病理机制，临床治疗困难，疗效不明显。大量研究表明[3]中医学在改善心脏功能，增加心排出量，利水消肿方面有特效，短期内可改善心力衰竭利尿剂抵抗的症状及体征。笔者综述慢性心力衰竭利尿剂抵抗中医治疗研究概况，以期为心衰利尿剂抵抗患者提供新的治疗思路。

1 病症认识

《灵枢·胀论》云：“心胀者，烦心短气，卧不安”；《素问·水热穴论篇》曰：“水病，下为跗肿大腹，上为喘呼不得卧”；《素问·逆调论 》曰：“若心气虚衰，可见喘息持续不已”；《素问·痹论》曰：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘”；《金匮水气病》曰：“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿”；《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》云：“水停心下，甚者则悸，微者短气”等[4]。上述条文阐述了心衰的常见症状：身重少气肢肿，喘咳不得卧，心悸，烦躁，腹满不欲饮食等，与现代西医心力衰竭伴利尿剂抵抗患者症状相合。

2 病因病机

2.1 病名 中医古代文献并无“心力衰竭”之病名，更无“利尿剂抵抗”，根据心衰利尿剂抵抗的临床症状可归属于中医学“心水、心痹、心胀、心咳、喘证、水肿、怔忡、心悸、胸痹”等范畴[4]。

2.2 病因病机 早在《黄帝内经》时，中医就已认识到风寒湿邪侵袭人体，饮食不节，过食咸甘，情志失调，思虑过多，劳倦过度日久可发为心衰。如《素问·痹论》中云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也”；《素问·气交变大论》曰：“岁水太过，寒气流行，邪害心火……甚则腹大胫肿”；《素问·生气通天论》云：“味过于咸，大骨气劳，短肌，心气抑；味过于甘，心气喘满”；《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中云：“夫病人饮水多，必暴喘滿。凡食少饮多，水停心下。甚者则悸，微者短气”；《素问·五脏生成》曰：“名曰心痹，得之外疾，思虑而心虚，故邪从之”；《素问·举痛论》曰： “劳则喘息汗出，外内皆越，故气耗矣”。在病机方面，《灵枢·经脉》云： “手少阴气绝则脉不通，脉不通则血不流”、“宗气不下，脉中之血，凝而留止”，这些论述奠定了心衰气虚致瘀理论的基础，中医讲“气为血之帅”，当心气，心阳亏虚不足以推动血液运行时即可致血瘀脉阻，血瘀则水停，如《金匮要略·水气病》中云：“血不利则为水”；《血证论》云： “血积既久，其水乃成”，“瘀血化水，亦发水肿，是血病而兼也”。这些论述则表明血瘀可致水停，继而发为心衰[5]。总之，心衰之病机复杂，病性为本虚标实、虚实夹杂，以心阳气虚为本，血瘀痰饮为中心环节，古今学者认为本病病机主要为：心气，心阳不足，脾肾阳虚，鼓动气血无力，致血行不利，瘀血水饮停聚，病位主要在心肾，与肺脾关系密切[6]。

3 古代认识

心衰水肿中医治疗方面，《内经》中称之为“水”，宋代名医严用和将水肿分为“阴水、阳水”两大类，且区分了虚实两种不同性质的水肿，指导了后世对水肿病的治疗，奠定了水肿病临床辨证论治的基础。在水肿的治疗论述中《金匮要略水气病脉证并治》曰：“诸有水者，腰以下肿，当利小便”；《景岳全书肿胀》云：“水肿证以精血皆化为水，多属虚败，治宜温补脾肾，此正法也”，可见对脾肾阳虚的水肿倡导治以温肾暖脾，利尿消肿法。此后《仁斋直指方虚肿方论》在水肿的治疗上倡用活血利水法治疗癖血水肿[7]。

4 慢性心衰利尿剂抵抗现代中医药治疗的研究

目前诸多医家认为心衰伴利尿剂抵抗患者临床多以心肾阳虚型、气虚血瘀型、阳虚水泛型为主，治疗方面多以益气温阳、活血利水为治疗原则，且取得明显的疗效，证明了中医药治疗慢性心力衰竭有其独特的优势。

4.1 中药制剂治疗慢性心力衰竭利尿剂抵抗 李得清等[8]认为心衰水肿多为心气、心阳不足所致，采用参附注射液复方制剂联合速尿治疗心衰利尿剂抵抗58例，结果表明参附注射液联合速尿治疗心衰利尿剂抵抗明显优于单一利尿剂治疗，能明显改善心衰症状及减轻利尿剂抵抗；王占占等[9]认为本病病机为心肾阳虚、脾失健运、气化不利、水饮内停，采用真武汤、实脾散、五皮散合方加减创立利水汤温肾健脾，活血利水，治疗慢性心衰利尿剂抵抗，发现可明显增加患者24 h尿量，改善心功能；夏惠英[10]采用温阳活血利水方治疗慢性充血性心力衰竭利尿剂抵抗证属阳虚水泛、瘀血内停者30例，疗效确切, 不良反应少。张修成[11]采用真武汤加味联合静脉持续泵入呋塞米治疗证属心肾阳虚及阳虚水泛利尿剂抵抗性心力衰竭患者，发现其能提高心脏的射血分数，利尿消肿，改善患者心功能，提高中医症候疗效，最终缓解利尿剂抵抗现象且无明显副作用。谭春江等[12]观察心水通胶囊对慢性心力衰竭患者利尿剂抵抗的临床治疗效果，发现能同时改善患者尿量、心脏射血分数、心率、体重，缓解临床症状，并对肝肾功能无明显不良反应。李钰等[13]在西医治疗的基础上给予心康饮口服，治疗证属心肾阳虚、宗气下陷型扩张型心肌病利尿剂抵抗患者，观察患者治疗前后每日尿量的改变及利尿剂用量，研究显示可明显增加患者尿量、减少利尿剂用量。闫秋林[14]采用配对设计及开放型单向质反应序贯设计，在常规西医治疗基础上选用心饮康口服治疗证属心肾阳虚、宗气下陷的冠心病心力衰竭利尿剂抵抗患者，结果显示能改善患者24 h尿量、LVEF值、中医证候积分的变化。

4.2 针刀治疗水肿 孔祥湖等[15]在朱汉章针刀治疗理论及中医经络运行理论指导下，应用针刀松解肺、脾、肾、膀胱、三焦等背俞穴,以联通经络,通调水道,治疗各类水肿包括非器质性疾病性水肿及器质性疾病性水肿64例，结果显示应用针刀治疗非器质性疾病性水肿有效率100%，器质性疾病性水肿有效率88.4%。

4.3 穴位中药超生导入疗法治疗心衰水肿 常立萍等[16]将中药葱白50 g和胡椒50 g加水煎煮制成水煎浓缩剂后取5 mL，应用超声电导仪导入神阙穴中治疗气(阳)虚血瘀水结心衰利尿剂抵抗患者，观察其对心衰患者的利尿作用及其改善利尿剂抵抗作用，结果显示在西药规范化治疗心衰的基础上，采用神阙穴中药超声导入疗法能够明显改善心衰患者临床症状，增加患者尿量，减少利尿剂及强心药物应用剂量，改善患者喘息，气短乏力，少尿水肿等临床症状。

4.4 中药外治法治疗水肿 即将中药直接作用于水肿部位或与水肿相应的穴位，具有发汗、利尿、泻下逐水等作用，从而减轻水钠潴[17]。丁永勇等[18]运用隔姜灸治疗阳虚水泛型利尿剂抵抗心力衰竭患者84例，对照组采用常规心力衰竭利尿剂抵抗治疗，治疗组采用隔姜灸，选取心俞、脾俞、肾俞、水分、水道等穴位治疗，结果显示中医传统治疗隔姜灸对阳虚水泛型利尿剂抵抗患者疗效显著。

5 小结与展望

对于伴有液体潴留的心衰治疗，利尿剂对于缓解瘀血症状及减轻水肿有显著疗效，但在应用利尿剂治疗中常引起利尿剂抵抗且带来电解质紊乱、诱发各种恶性心律失常、糖脂代谢紊乱及神经内分泌激活等副作用[19]。近年来临床采用益气、温阳、活血、利水治疗心衰利尿剂抵抗，可明显改善心衰利尿剂抵抗者的症状及预后，且能降低利尿剂所带来的副作用。但利尿剂抵抗中医药的研究目前多局限于国内，纳入样本量较少[20]。研究质量须进一步提高。综上所述，中医药在改善心衰利尿剂抵抗症状、体征及降低利尿剂所带来的不良反应方面已取得一定的疗效，但仍需在中医理论基础的指导下进一步深入研究，以便更好地指导临床。

[1]Chiong J R,Cheung R J. Loopdiuretictherapyinheartfailure：Theneedforsolidevidenceonafluidissue[J]. ClinCardiol,2010(33)：345-352.

[2]宝源然，罗红英.慢性心功能不全患者利尿剂抵抗的原因分析[J].中西医结合心血管病杂志，2015(15)：70-71.

[3]金玫，邓杨杨.“上工治未病”对心衰防治的指导意义[J].北京中医药，2008，6(27)：406-407.

[4]吴伟，刘勇，赵英强.心衰作为心力衰竭的中医病名探究[J].中医杂志，2013，54(10)：891-892.

[5]曲凤，田盈.浅述心力衰竭的病因病机[J].河南中医，2014，34(4)：629-631.

[6]周仲瑛.中医内科学[M].北京：中国中医药出版社，2007：329-331.

[7]严迎娟.益气温阳利水法治疗慢性心力衰竭利尿剂抵抗临床观察[D].成都：成都中医药大学,2014.

[8]李得清,郑平，林莘.参附注射液联合速尿在顽固性心衰治疗中的疗效观察[J].海峡药学，2010,22.(7)：188-189.

[9]王占占，张远波，刘维琴.利水汤治疗慢性心力衰竭伴利尿剂抵抗临床观察[J].亚太传统医药，2014,12,10(24)：87-88.

[10]夏惠英.温阳活血利水方治疗心力衰竭利尿剂抵30例[J].中西医结合心血管病杂志，2005,3(10)：920.

[11]张修成.真武汤加味联合静脉持续泵入呋塞米对利尿剂抵抗性心力衰竭的疗效观察[C].黑龙江中医药大学硕士学位论文,2013.

[12]谭春江,陈文列,林久茂,等.心水通胶囊对慢性心力衰竭患者利尿剂抵抗的临床研究[J].中华中医药学刊,2011,29(4)：837-839．

[13]李钰,谭雄,毛以林.心康饮治疗扩张型心肌病利尿剂抵抗的临床观察[J].中医药导报,2013,19(6)：11-13.

[14]闫秋林.心康饮对冠心病心力衰竭伴利尿剂抵抗患者的临床研究[D].长沙：湖南中医药大学，2016.

[15]孔祥湖,牛冬巧,牛希英.针刀治疗各类水肿病64例临床分析[J].科学之友,2007(4B)：260-261.

[16]常立萍,田宇丹,邓悦.神阙穴中药超声导入法对心衰患者利尿作用及对利尿剂抵抗改善作用的临床研究[J].中国中医急症,2015,24(2)：189-190.

[17]徐维诚,姜宏,马俊.中药外治法治疗水肿现状[J].中国中药杂志,2014,39(5)：765-768.

[18]丁永勇，叶章胆，张瑞蝶.隔姜灸治疗阳虚水泛型利尿剂抵抗心力衰竭的效果[J].实用临床护理学志,2016(6)：41-43.

[19]缪文法，杨虎天.利尿剂的副作用及其防治[J].医学进修杂志，1987(5)：29-30.

[20]董研，马晓昌，高铸烨.中医药干预利尿剂抵抗心力衰竭病人的系统评价[J].中西医结合心脑血管病杂志，2014，12(2)：155-157.