周霞副主任医师治疗失眠伴焦虑抑郁临证经验

1.山东中医药大学，山东 济南 250014 ；2.山东中医药大学第二附属医院，山东 济南 250014

睡眠是人和高等动物普遍存在的生理节律现象[1]。睡眠占生命的三分之一，是维持人体健康和神经系统正常功能必不可缺的生理现象。由于入睡或睡眠持续状态困难所引起的睡眠时间和睡眠质量下降称之为失眠症，失眠症是最常见的睡眠障碍，表现为不能满足人体正常生理和体能恢复的需要，从而影响机体正常社会功能的一种主观体验[2]。失眠常伴有焦虑。焦虑通常是一种机体处于应激状态时正常的情绪反应，表现为内心不安、预感不利的状况，属于人体防御性的心理反馈，多数不需处理[3]。随着现代社会竞争压力的加剧，失眠发病率不断增加，失眠者背负极大的痛苦和心理负担，又因过用滥用失眠药物而损伤身体和其它方面[4]。现代医学治疗失眠的方法主要有睡眠卫生教育、心理辅导和药物治疗等，其中治疗失眠的药物主要是非苯二氮卓类药物。长期服用安定类药物，会有类似吗啡成瘾的特点，一旦成瘾，若不继续服药,会出现戒断症状，如情绪激动、易怒、忧郁，甚至出现幻觉及被害的思想[5]。中医在治疗失眠方面有着独特优势。中医将失眠归属于“不寐”范畴，不寐在《内经》中称为“不得卧”，认为是邪气客于脏腑，卫气行于阳，阳不能入阴所致[6]。笔者随诊周霞副主任医师，亲见其治疗的独到之处，其用中药代替安定药物用法，并佐以活血行气、养血柔肝、补气清热之品，多有良好疗效，多数失眠伴焦虑抑郁者症状好转。现将周霞副主任医师治疗失眠伴焦虑抑郁的经验介绍如下。

1 病因病机

中医认为不寐的病位主要在心，与脾、肝、肾相关。机体睡眠，总由心神控制，而营卫阴阳的调和是保证心神治节睡眠的基础[7]。心主神明，心神安则入眠，神不安则不寐；阴阳气血多得益于后天脾胃的运化，脾胃运化水谷，化生气血阴阳，上养心神，使心血充沛，心神得养，神安则眠；肝藏血，肝体柔和，肝气条达，则心神得安；心气下交与肾，肾精上交于心，肾精充足，则神志安宁。不寐的病因主要是饮食不节、情志失常、劳逸失宜、病后体虚。

2 治法治则

不寐总属阳盛阴衰、阴阳失交、故治疗大法以调整阴阳为主。

2.1 年迈血弱，心失所养，注重养血补血 《景岳全书》云：“无邪而不寐者，必营气不足也，营主血，血虚则无以养心，心虚则神不守舍”[6]。心主神志，神安则眠，神不安则不寐，年老或久病卧床，必致气血两亏。心血不足，气虚无力行血，心失所养，心神不安则致不寐，治疗上可加补血行血之品，如当归、郁金等。不寐病位主要在心，方药以补血行气之品使心血充沛，加行血之效，使气血运行得法，阳气入于阴，心神得安。

2.2 情志不遂，肝气郁滞，注重舒肝行气 情志是致失眠的重要因素，当下社会压力、生存压力的不断增大，由此所引起失眠的患者随之逐渐增多[8]。肝喜条达而恶抑郁，人体情志不遂，肝气郁滞，肝郁化火，邪火扰动心神，心神不安故不寐，故在治疗上多予舒肝行气之品，如柴胡、白芍等。喜怒哀乐过极也可致脏腑功能的失调、肝郁化火，上扰心神而失眠，方药予舒肝行气之品佐以滋阴柔肝之剂，可使肝气舒达、心神调和、神志安宁、心阴充沛。临床上肝气不舒致失眠者以女性较多，由于女子本以肝为先天，故舒肝柔肝法在治疗女性失眠患者时应用较多。

2.3 劳逸失调，脾虚气少，注重补脾益气、化痰祛湿 过劳或过逸均致脾虚气弱，脾虚则气血生化乏源，心血不能充养而致不寐；运化无力，水饮内停，滋生痰热，痰热内扰于心，心不安也可致不寐。《张氏医通·不得卧》云：“脉滑数有力不得卧者，中有宿滞痰火，此为胃不和则卧不安也。”当下社会大众生活水平普遍提高，但多数人缺乏健康的饮食习惯，导致肥胖人群增多，嗜食辛辣肥甘厚腻使脾胃运化失常，滋生痰湿，痰邪停聚化热，扰动心神，不寐症状加重。治疗以补脾益气、化痰祛湿之品，使气血化源充足，心血得养，脾胃健运。

2.4 特色替代治疗、中药药对取代地西泮 失眠在现代医学中往往无法根治，大多数患者服用地西泮药物治疗失眠，而地西泮药物有嗜睡、头晕等不良反应，长期大量服用有成瘾危害。周霞副主任医师主张使用中药代替地西泮以消除成瘾危害。此为周霞副主任医师治疗失眠的特色疗法，中药具有柔肝潜阳、镇静安神作用，可有效治疗失眠症状。中药代替的具体药对为珍珠母、首乌藤、煅龙骨、牡蛎、炒枣仁。具体用法是将上述药物于睡前服用，模拟安定使用方式，逐步减少安定用量直至停服安定，减少地西泮药物使用依赖。

3 病案举例

患者李某，女，44岁，2016年10月15日一诊。患者主诉“失眠5～6年，加重1年”。10余年来长期服用地西泮等药物辅助睡眠，每夜间断入睡，睡不安稳，严重影响工作，安定药物每日最多达20 mg。多次于外院以顽固性失眠诊治，采取中西医结合治疗均未明显改观。近日失眠症状加重遂就诊于周霞副主任医师门诊。周霞副主任医师仔细询问病情，并结合查体诊断为失眠伴焦虑抑郁(心神失养)。处方：柴胡14 g，郁金6 g，合欢皮15 g，生百合12 g，生白芍12 g，当归9 g，炙甘草6 g，淡豆豉6 g，黄芪12 g，薄荷3 g，珍珠母15 g，首乌藤10 g，煅龙骨30 g，牡蛎15 g，炒枣仁30 g。7剂，水煎服，日2次，嘱患者随时复诊。

2016年11月3日二诊，自述已基本恢复工作，近20天睡眠基本正常，睡眠质量明显提升，偶失眠，精神较好，心境平和，焦虑抑郁情况明显好转。周霞副主任医师予以调整药方为：柴胡14 g，郁金6 g，炒白芍6 g，生百合12 g，党参18 g，淡豆豉6 g，炙甘草6 g，当归9 g，茯苓9 g，砂仁6 g，生地6 g，地骨皮6 g，仙鹤草6 g，茯神木9 g，龙骨30 g，牡蛎30 g，炒枣仁30 g，珍珠母15 g。7剂，水煎服，日2次，继续观察。

2016年12月10日三诊，自述失眠症状已基本大好，至上月月底基本不再服用安定，且已停服中药，已恢复正常工作，精神状况良好，焦虑症状已基本消失。

按：周霞副主任医师方中珍珠母、首乌藤、煅龙骨、牡蛎、炒枣仁代替安定药物，模拟安定用法，患者服用后可逐渐减少安定用量，摆脱安定依赖直至停用。患者不寐，为肝气不舒，继而心神失养所致，肝气不舒、肝血不足上扰心神，心神不安故不寐，治以舒肝理气、养血柔肝、除烦安神，使肝气得舒、心血得养，患者不寐症状得以好转。方中柴胡、郁金舒肝行气；合欢皮、百合安神；白芍、当归养血柔肝、补血；淡豆豉解郁除烦、黄芪补气健脾，薄荷为佐，取其轻清，疏散药性于上，对于肝气郁滞，血气瘀阻导致的失眠伴焦虑抑郁有很好的疗效。患者服用后症状好转，偶尔失眠，因患者不寐时间较长，心血耗损情况严重，故治疗过程较长，针对患者情况调方加重安神养血滋阴之品，使心血得以充养，肝气条达，疗效确切。

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[6]周仲瑛.中医内科学(新世纪第二版)[M].北京：中国中医药出版社，2005：146-147.

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