徐怀志运用益气排石汤加减治疗石淋经验

云南省曲靖市第一人民医院，云南 曲靖 655000

石淋是以小便排出沙石, 或排尿时突然中断, 尿道窘迫疼痛, 或腰部酸痛难忍为主要症状的疾病[1]。发作时可见腰腹绞痛，痛及前阴，面色苍白，冷汗，恶心呕吐。可伴有发热恶寒，小便涩痛频急，或有排尿中断。肉眼可见血尿，或小便有沙石排出。相当于现代医学的“泌尿系结石” , 主要是指肾、输尿管、膀胱和尿道的结石, 是泌尿系常见疾病之一[2]，各个年龄段的人群均可发病。

云南省曲靖市著名中医专家徐怀志从事中医临床40余年, 在治疗呼吸系统、消化系统、泌尿系统等疾病及疑难杂症方面有丰富的经验, 笔者跟随徐怀志专家侍诊, 受益匪浅, 就其在中医治疗石淋和其创制的益气排石汤治疗石淋方面的临床经验浅述如下，以飨同道。

1 肾虚为本，湿热为标

石淋多因先天禀赋不足或久病耗伤肾阳，肾阳亏虚，肾与膀胱气化不利；或反复感受湿热之邪，湿热内蕴；或饮食不节，过食辛热肥甘厚味，湿热内生，致煎熬尿液成石。《素问·灵兰秘典论》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”。《诸病源候论·诸淋病候》云：“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也。”《外台秘要》道：“石淋者，淋而出石也，肾主水，水结则化石，故客砂石，肾虚为热所乘，热则成淋，其病之状，小便则茎里痛，溺不能卒出，痛引少腹，膀胱里急，砂从小便而出，甚者涩痛，令闷绝。”《医宗金鉴》云：“湿热蓄久石淋成，溲如沙石茎中疼”。又云：“石淋犹如碱结铛,是因湿热炼膀胱”。肾与膀胱相表里，肾的气化功能，对体内津液的输布和排泄起着重要的调节作用。肺主通调水道，脾主运化水液，肾主水，肾与膀胱相表里，三焦为“决渎之官、中渎之腑”。肾阳亏虚，肾的气化功能失职，可致肺、脾、肾、三焦调节水液运行的功能失司，水液代谢出现障碍。石淋的病位在肾和膀胱，主要病机为肾阳亏虚，湿热蕴结下焦，肾与膀胱气化不利，开阖失司。“肾阳不足”、“湿热内蕴”是石淋的主要病因，肾虚为本，湿热为标。石淋可产生一系列伴随症状，结石阻塞，气机阻滞，可引起腰腹部绞痛，甚至恶心呕吐；热灼血络，迫血妄行，可引起尿血；湿热相合，下注膀胱，膀胱气化失司，可致尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状[3]。

徐老认为本病的病因病机主要为肾阳亏虚，调节水液运行的功能失司，且膀胱湿热日久，煎熬水液，尿中杂质聚成砂石。病理表现为运化无力，下焦湿热，气滞血瘀。人体水液的正常代谢赖肺之宣发肃降通调水道、脾胃之升清降浊功能运化水液、三焦之气化功能调节水液气化运行的通道，互相协作，共同完成。相关任何脏腑功能异常均可导致水液代谢的异常，从而导致本病的发生。因此石淋常为多种病因综合、长期作用所致，涉及肺、脾、肾、三焦等，临床上常表现为本虚标实、虚实夹杂、寒热错杂之证。

且肾阳亏虚，无力推动水液运行，可致水湿内停，继而导致气机阻滞，甚至血瘀内停；而气滞水停、瘀血凝结又可造成结石不断增大，形成恶性循环。所以在治疗石淋的过程中，在针对疾病本质治疗的同时，适时辨证，配合运用行气活血法，对提高疗效具有重要意义。

2 治则治法

徐老根据多年临床经验，分析石淋的病因病机，认为在石淋众多复杂的形成机制中，气虚是重要的一个原因。《黄帝内经》云：“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚”。正气充盛，肾的气化功能和开阖功能健运，能有效调节体内水液的潴留、分布与排泄，肺主通调水道、脾主运化水液、三焦“决渎”的功能健运，就不会有结石产生。提出了益气温阳，清热利湿，行气活血的治疗原则，并创制益气排石汤，加减运用治疗石淋。

益气排石汤药物组成：黄芪30g，太子参30g，怀牛膝30g，薏苡仁30g，黄柏10g，瞿麦20g，茯苓30g，猪苓15g，金钱草30g，滑石30g，白茅根30g，川楝子15g，独活12g，鸡内金20g，焦山楂30g。方中怀牛膝活血散瘀，祛湿利水，且引诸药下行，合全方之力荡涤结石，又治淋病尿血。薏苡仁健脾渗湿。黄柏清热燥湿，归肾、膀胱、大肠经；瞿麦清热利水，破血通经，入心、肾、小肠、膀胱经。二者相合，功善清利下焦湿热。金钱草清利湿热，通淋消肿，归肝、胆、肾、膀胱经；海金沙清利湿热，通淋止痛，归膀胱、小肠经，用于热淋，石淋，血淋，膏淋，尿道涩痛。二者相须为用，使药力直达病所。茯苓、猪苓渗湿利水；滑石清热利湿，利水通淋，三药相配，既能分捎水气，又可疏泄热邪，使水热不致互结。白茅根凉血止血，清热利尿，归肺、胃、膀胱经。川楝子行气止痛，使郁滞之气机畅通，即可缓解气机阻滞引起的疼痛，又有利于结石排出。独活归肝、肾、膀胱经，引药直达病所。因渗利之品易伤阴液，久用易致气阴耗伤，故用黄芪、太子参鼓动正气，即可推动结石排出，又可防止气阴耗伤。鸡内金通淋化石，焦山楂消食健胃，防诸药碍胃。本方组方严谨，配伍精当，渗利而不易伤阴，通淋而不易耗气。

由于患者脏腑盛衰各有不同，徐老认为，临床上要注意气、瘀、痰、湿等病理因素的影响，标本兼顾，才能取得较好的疗效。临证时详细辨查患者肺脾肾、三焦等脏腑的功能状况，根据各自不同的情况，在益气排石汤的基础上分别佐以理气、化瘀、祛痰、利湿等法。气滞者可加小茴香、青皮、延胡索、木香、枳壳、乌药等行气止痛；血瘀者可加川芎、丹参、赤芍、姜黄、莪术等活血化瘀，瘀滞重者可加水蛭、地龙化瘀通络；痰阻者加陈皮、半夏、苍术、厚朴等燥湿化痰；湿重者重用金钱草，加车前子、石韦等清热利湿。

石淋引起的疼痛，是由于结石嵌在肾、输尿管或膀胱某一部分，结石移动而引起尿管痉挛所致, 此时不可妄用利尿通淋之品, 越用通利之品, 结石对平滑肌刺激越大,则加重疼痛。中医认为，通则不痛,气血调和；痛则不通, 气血瘀滞。尿路结石疼痛, 归根到底是气血不通所致。根据“郁结者解之, 瘀积者行之”的原则采用理气活血止痛法能使痉挛的平滑肌迅速而又持续的舒张, 这样可迅速达到止痛效果, 同时有利于结石的排出[4]。

3 病案举例

患者刘某，男，56岁。诉自3年前开始出现左侧腰部疼痛，有时疼痛向左下腹放射，时有尿频尿急，排尿稍无力。3年前在我院就诊，行B超和CT检查，诊断为“左肾结石”、“左侧输尿管下段结石”。行体外震波碎石两次，2017年9月复查B超示左肾多发性结石，左侧输尿管未见结石。2018年2月23日，患者再次出现左侧腰部剧烈疼痛，伴尿频尿急，至我院急诊科行B超检查示：左肾盂扩张，皮质厚度变薄，可见多发性结石，大小不等，左输尿管上段扩张，内径1.1-1.4 cm。右肾未见明显异常。血常规正常，尿常规示：pH5.0，尿蛋白(+)，RBC30-50/高倍，WBC2-4/高倍，血肌肝92.53 μmol/L，尿素氮 7.62 mmol/L， 尿酸442 μmol/L，肝功能、电解质无异常。予抗炎、止痛等治疗后症状逐渐减轻。2月25日，患者至徐老门诊就诊，就诊时感左侧腰部隐痛，轻度尿频尿急，无肉眼血尿，排尿不尽感。形体稍胖，面色稍暗，行动自如，舌质暗红, 苔薄黄, 脉弦滑。诊断：石淋，辨证为肾气亏虚，湿热蕴结。治以益气温阳，清热利湿，佐以行气活血。处方：黄芪30 g，太子参30 g，怀牛膝30 g，薏苡仁30 g，黄柏10 g，瞿麦20 g，茯苓30 g，猪苓15 g，金钱草30 g，滑石30 g，白茅根30 g，川楝子15 g，独活12 g，鸡内金20g，焦山楂30g，乌药15 g，石苇30 g，冬葵子15 g，王不留行15 g。5剂，水煎服, 两日1剂。3月8日，患者复诊，自述疼痛已消失, 偶有尿频尿急和排尿不尽感。舌质暗红, 苔薄白, 脉弦。守原方再服3剂，水煎服, 两日1剂。3月15日，患者第三次就诊，诉服药期间排出小结石两枚，无腰痛，无尿频尿急，排尿通畅。舌质稍暗红, 苔薄白, 脉弦。守原方去乌药，加补骨脂15 g，再服6剂，水煎服, 两日1剂。3月26日，患者第四次就诊，诉服药期间排出结石4枚，无特殊不适。守3月15日方再服5剂，水煎服, 两日1剂。4月5日，患者第五次就诊，诉3月30日排出结石1枚，其后无结石排出。嘱复查B超，结果示：双肾、输尿管、膀胱未见结石。嘱患者清淡饮食，多饮水, 少食辛辣之品, 适量运动，保持心情舒畅，以防止结石复发。

4 体会

徐老认为，石淋的病因以肾虚为本, 湿热为标。 肾阳亏虚, 虚寒内生,运化无力,痰湿阻滞，加之湿热博结，则可导致结石形成。腰部损伤而致瘀血, 或因情志惊恐而气滞, 以致肾脏血流不畅, 气机阻碍亦会导致结石形成[ 5-6]。因此元阳不足,痰湿、湿热、气滞、血瘀蕴结下焦都有导致石淋发生的可能性。长期使用清热利湿、行气活血、通淋排石等法，易致攻伐太过，造成气阴耗伤，加重肾虚，不利于结石的排出。因此，治疗上应注意扶助正气，只有正气充足，气化有力，才更有利于结石的溶解和排出。根据本病主要病因病机而拟的益气排石汤以益气温阳，清热利湿，行气活血为法不仅止痛效果快, 而且结石易于排出。

中医治病，必须建立在辨证论治的基础上，不能一见石淋, 即予清热利湿、通淋排石之法。尤当注意益气补肾，若肾阳亏虚, 当予以温补；若肾阴亏虚，宜滋养肾阴。正如《诸病源候论》云“肾中有火, 而膀胱之气自行, 不通小便而小便自通矣”；“肾阴亏虚, 则补肾水之不足, 水足而火自消, 火消而水自化……倘治膀胱, 则气不能出, 又何以化水哉。” 动物实验亦证明, 补气药能增加平滑肌紧张性, 从而使尿道平滑肌扩张和蠕动增强, 促使结石的排出[7]。补肾药可增加肾血流量, 能使肾盂内压力显著升高, 输尿管蠕动频率明显加快, 促使结石的下移和积水的排除[8]。总之, 治疗石淋, 要根据病人具体情况, 仔细辨证，既清利又补虚, 做到驾驭病机, 应变敏捷, 药证相合, 才能取得良效。