老年非瓣膜性心脏病心房颤动抗凝治疗的临床管理分析

赵静岩

（中国医科大学四平医院老年病科，吉林 四平 136000）

2006年我国80岁以上人群患心房颤动发病率30%以上，心房颤动的病因可分为瓣膜性心脏病和非瓣膜性心脏病，非瓣膜性心房颤动患者中缺血性卒中每年发生率5%，是瓣膜性心脏病心房颤动患者的2～7倍，血栓栓塞性疾病是心房颤动致死、致残的最主要疾病，脑卒中是血栓栓塞性疾病中最常见的表现类型，预防脑卒中的新发和复发应成为心房颤动患者综合管理的主要目标，而合理应用抗凝药物能能明显降低缺血性卒中的发生[1]。在我国大多数老年非瓣膜性心脏病心房颤动患者均未得到合理的抗凝治疗，降低血栓栓塞并发症，改善心房颤动患者预后，提高生活质量，具有重要意义[2]。

老年非瓣膜性心脏病的心房颤动给予患者合理抗凝治疗是预防脑卒中的最有效措施，但也会增加出血的风险，因此，确定老年非瓣膜性心脏病心房颤动患者抗凝治疗前应进行综合评估风险获益比，只有预防血栓栓塞事件明显获益超过出血并发症的风险时方可进行抗凝治疗[3]。目前应用较为广泛的CHADS2评分和CHA2DS2-VASc评分工具。CHADS2评分主要是根据以下指标：近期是否合并心力衰竭（1分），高血压（1分）年龄≥75岁（1分）糖尿病（1分）和血栓栓塞病史（2分）来确定心房颤动患者的危险分层，若无禁忌，所有CHADS2评分≥2分的老年非瓣膜性心脏病的心房颤动患者均应该口服抗凝药物治疗，CHADS2评分为1分，口服阿司匹林抗凝治疗，CHADS2评分为0分时一般无需抗凝治疗。

阿司匹林在老年心房颤动患者抗凝治疗中一直存在争议，阿司匹林单独使用与阿司匹林联合华法令抗凝治疗，不具有显著抗栓作用，反倒增加出血风险，因此阿司匹林在心房颤动患者血栓事件中的预防作用需要进一步探讨[4]。华法令在老年心房颤动患者缺血性卒中的预防起着重要的作用，可降低卒中风险64%，且预防卒中初发与复发获益相同，但因不同个体应用华法令后凝血机制受影响程度存在较大个体差异，而且无法预测，该药的抗凝作用受到多种食品和药物的影响，在治疗过程中需要检测血凝中国际标准化比值（INR），并及时调整剂量，这样就大大降低患者就诊依从性，影响治疗效果[5]。新型抗凝药物达比加群酯在老年心房颤动患者抗凝治疗过程中无需监测凝血功能，无明显增加出血风险，更便于老年心房颤动患者长期治疗。

1 资料与方法

1.1 研究对象：2015年1月至2017年1月住院患者，年龄≥75岁，心电图提示心房颤动，根据CHA2DS2-VASc评分≥2分，入选30例患者，除外禁忌证（1年内消化系统有活动性溃疡出血、贫血、凝血功能异常、肿瘤及预期生命周期1年等），评估出血风险，进行随机分组，每组10例。

1.2 试验方法：第一组口服华法令：3 mg起，监测中国际标准化比值（INR），调整剂量，维持在1.5～2.5 mg。第二组口服阿司匹林联合华法令，监测中国际标准化比值（INR），调整剂量，维持在1.5～2.5 mg。第三组口服达比加群酯110 mg，日3次。

1.3 疗效评价：每3个月复查心电图、心脏彩超、血压、血糖、血脂、肝功能、肾功能、血常规、血凝、头CT、上消化道造影颈动脉超声。

1.4 统计学分析：数据进行整理和分析处理应用SPSS统计学软件对，计数数据以例数以及百分比表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

三组实验在预防老年心房颤动患者缺血性卒中事件中无明显差异，但华法令组中国际标准化比值（INR）波动较大，需要定期监测，随时调整剂量，且出血风险较大。华法令与阿司匹林合用治疗组在预防老年心房颤动患者缺血性卒中与华法令组无明显差异，但出血风险明显增加，故老年心房颤动患者不建议阿司匹林与华法令合用抗凝治疗。达比加群酯治疗组在预防老年心房颤动患者缺血性卒中事件发生概率等同于华法令组，而且出血风险明显低于华法令组，中国际标准化比值（INR），波动比较小，在治疗中可避免监测血凝，影响患者治疗依从性，减轻经济负担，在治疗中复查患者肝功肾功血常规均无明显变化。

3 讨 论

合理抗凝治疗是预防老年非瓣膜性心脏病心房颤动患者血栓栓塞事件的有效措施，同时也增加出血并发症风险，选择适当的抗凝药物是我们临床医师面临的关键问题[6]。在确定抗凝治疗前应全面综合评估获益风险比，只有预防血栓栓塞事件的获益比明显超过出血并发症的风险是方可启动抗凝治疗。华法令是通过减少凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成等环节发挥抗凝作用，抗凝效果临床肯定，但该药有一定的局限性，不同个体对华法令反应程度不同，且无法预测，因此剂量变化较大，华法令与多种食物，药物有相互作用，影响抗凝效果，需要监测中国际标准化比值（INR），并调整剂量，这样影响患者治疗依从性。一项纳入132372例非瓣膜性心脏病的心房颤动患者抗凝治疗，研究结果显示无论阿司匹林单独应用，或与华法令联合应用，均不具有显著抗栓疗效，反而增加出血风险[7]。近年来，新型抗凝药物包括直接凝血酶抑制剂，Ⅹa因子抑制剂，Ⅸ因子抑制剂，组织因子抑制剂以及新型维生素K拮抗剂，可以特异性阻断凝血瀑布中某一关键环节，在保证抗凝治疗时降低出血风险。直接凝血酶抑制剂的代表药物是达比加群酯，该药主要作用于凝血酶Ⅱa因子发挥抗凝治疗，RE-LY研究提供了达比加群酯在心房颤动患者长期抗凝治疗中应用的临床证据，长期口服达比加群酯150 mg日3次疗效优于华法令，其出血并发症与华法令治疗组相当，在治疗过程中不需要监测血凝，但对于≥75岁高龄，肾功能减退，体质虚弱以及存在其他出血风险的老年心房颤动患者，建议110 mg日3次口服，避免引起严重的出血事件。新型口服抗凝药物无需监测血凝，便于患者长期治疗，加强老年心房颤动患者依从性，有效降低老年心房颤动患者缺血性卒中的发生率[8]。