心痹胸痹心痛病名及治法演变初探❋

刘 茜，时晓迟,王保和

(1.天津中医药大学，天津 300250; 2.天津中医药大学第二附属医院，天津 300250)

“心痹”最早出自《素问》，《金匮要略》将“胸痹”“心痛”病分为2种疾病来描述，到隋唐时代的《诸病源候论》《千金要方》《外台秘要》都分别对其进行过详细描述并给出治疗的方药。近代发现的《辅行诀脏腑用药法式》一书中提到“心痹”的治疗方法。迨至金元少谈胸痹病，且朱丹溪认为“心痛即胃脘痛”，丰富了治疗脾胃病的经验，一时风靡。明清时期又进行了心痛是否仅是胃脘痛之争，同时相当于清中后期日本的汉方医如汤本求真、大塚敬节也对胸痹心痛进行了讨论。

1 心痹

1.1 心痹病名的沿革

《灵枢·寿夭刚柔》：“病在阴者为痹。”痹者，内经原文中并未给出明确的定义，从书中描述可以看出，各种痹症大多得之“各以其时重感于风寒湿之气也”而出现气血凝而不通的病证。王冰在《黄帝内经素问》中训“痹”为不通，藏气不宣行也。故此可得出，心痹应该是心脏感受风寒湿邪而导致气血不宣行的一种阴证。《素问·五脏生成》 云：“赤，脉之至也，喘而坚，诊曰有积气在中，时害于食，名曰心痹，得之外疾，思虑而心虚，故邪从之。”《千金要方》中描述与此处一致，有可能是孙思邈将素问中原文引入该书中。

《素问·痹论》云：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓暴上气而喘，嗌干善噫，厥气上则恐。”前文似乎描述了“心痹”得之的病因，后文似乎描述了“心痹”的症状。《素问·四时刺逆从论》云：“阳明有余，病脉痹，身时热；不足，病心痹。”《素问·热论》云：“太阴脉布胃中络于嗌”，故嗌干善噫，或为思虑损及阳明太阴，心中气血不足则病心痹，然后“所谓上走心为噫者，阴盛而上走于阳明，阳明络属心，故曰上走心为噫也”。《灵枢·邪气脏腑病形》“(心脉)微大为心痹引背，善泪出。”《千金要方》引用此说。《诸病源候论》：“心虑烦多则损心，心虚故邪乘之，邪积而不去，则时害饮食，心里愊愊如满，蕴蕴而痛，是之谓心痹。诊其脉，沉而弦者，心痹之候。”自此“心痹”一病的理论渊源就此奠定，后世医家多从以上说法，并无新增。

由上可以看出“心痹”一病的大致轮廓：这是一种由于思虑过多、心脉虚弱，再有邪气乘虚而入，客于经脉脏腑，积气在胸中，出现心中隐隐满痛，但痛势不强；如果心气更虚，邪气更甚者会出现心烦、气喘、嗌干善噫，或逆气上乘于心而恐惧，其脉或微或微大或沉弦，但必为阴脉的疾病。

1.2 心痹的治疗

在历代典籍中并未有明确记载心痹的方法，但无独有偶，近代发现的相传陶弘景所做的敦煌遗书《辅行诀脏腑用药法式》中治疗“血气虚少，心中动悸，时悲泣，烦躁，汗出气噫，脉结着方”[1]120的小补心汤，由旋覆花、竹叶、代赭石(一方作牡丹皮，当从)、豆豉(一方作山萸肉，当从)组成，治疗症状更重“心中虚烦，懊怔不安，怔忡如车马惊，饮食无味，干呕气噫，时或多唾，其人脉结而微”[4]121的大补心汤，由小补心汤加人参、炙甘草、干姜组成，上述两方描述的症状及病机与以上的“心痹”类似，又立补心汤，丰富了心痹病的治疗。

2 胸痹心痛

2.1 日本医家对胸痹与心痛区别的疑问

胸痹心痛病大多数中医人最初是从《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》了解的。日本汉方医学家大塚敬节提出过这样的疑问：“心与胸之部位，完全同欤？抑不同欤？若谓同，则何以又有心胸中大寒痛云云？予抱此疑问数年来迄不得解释。或系心之病位深，胸之病位浅，即或胸近于表，心近于里欤？然经种种考虑，亦未能释然也，此则只好姑置耳。[2]76”白水栋认为“胸痹者，病名也。此举一病中之大证以为名，而统其余证也，心痛，短气皆其中之曲证也，不足为病名也。[3]”喜多村直宽认为：“盖胸痹心痛二证相似，其药亦可互通，窃尝以为胸痹即胸中有痹寒之状而痛，心痛则痛楚特甚而无痹闭之象也，然心痛证治恐不止于此，或有遗脱，未可知矣。[4]”这里两位医家都不赞同将胸痹心痛分为两个病名论，喜多认为胸痹心痛药可通用，心痛是胸痹的重证，可以看出日本许多医家认同这种说法，然胸痹心痛果如此耶？

2.2 胸痹

2.2.1 胸痹的病名沿革 《灵枢·本脏》云：“肺大则多饮，善病胸痹、喉痹、逆气。”继而出现《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》第3条：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数”等症状。《素问·脉要精微论》：“上竟上者，胸喉中事也。”寸口即《内经》上竟上也，所以寸口沉迟即为胸喉中事。《诸病源候论·咽喉心胸病诸候》中描述更加生动全面：“寒气客于五脏六腑，因虚而发，上冲胸间，则胸痹。胸痹之候，胸中如满，噎塞不利，习习如痒，喉里涩，唾燥。甚者，心里强痞急痛，肌肉苦痹，绞急如刺，不得俯仰，胸前皮皆痛，手不能犯，胸满短气，咳唾引痛，烦癖，白汗出，或彻背。”

《证治准绳》云：“心下满而痛为胸痹。”《中国内科医鉴》:“胸痹之病，轻者仅胸中气塞而不痛，《医宗鉴》云：胸中急痛者，胸痹之重者也。又曰：胸痹之病轻者，即今之胸满，重者即今之胸痛。[2]79-80”此说可解释《诸病源候论》中关于胸痹的描述，胸痹重证是会有胸痛，且胸痛与心痛部位相近、症状相似，似或难分，然此两证病机并必不同。丹波元胤云：“凡阴实之邪，皆得以上乘阳虚之胸，所以病胸痹心痛。[5]”《小品方》《外台秘要》和敦煌遗书《伤寒论丁本》[6]同样有“胸中愊愊如满，噎塞不利，习习如痒，喉里涩，唾燥”等字样，说明这几句关于胸痹的经文就是出现于原本《伤寒论》。

再次，从病名分属入手，胸痹在《诸病源候论》中属“咽喉心胸病诸候”，《外台秘要》中属“癖及痃气积聚癥瘕胸痹奔豚三十八门”，而该门所综合的6种病皆为与气有关或气滞或气上冲等气机不畅的病证，综上可得出胸痹病是咽喉-胸-背这一条路线的因寒邪上冲阳虚之胸而发生的疾病。

2.2.2 胸痹的治疗 胸痹的治疗历代基本都以宽胸理气为主，其中张仲景创立继承的栝楼薤白剂、枳实薤白桂枝汤、橘枳姜汤、薏苡附子散、人参汤等后世皆宗之，仍为今日有效之方剂。《肘后方》《千金要方》运用橘皮枳实汤(金匮中为橘枳姜汤)治疗，以橘皮、枳实理气，生姜温寒化饮。后世直到叶天士认为久病入络，胸痹亦然，常以辛味药入络。《临证指南医案·胸痹》：“痛久入血络，胸痹引痛。炒桃仁、延胡、川楝子、木防己、川桂枝、青葱管。”不仅有通络之桂枝，亦有桃仁、元胡以活血。

2.3 心痛

2.3.1 心痛病名的争论及治疗的演变 隋唐以降少谈胸痹病，转为心痛与胃脘痛之争，许多医书已不单列胸痹病，仅有心痛、心腹痛、心胃及腹中诸痛、胃脘痛等篇章。或为该时期北宋校正医书所整理的《金匮要略》《千金要方》《外台秘要》等书已不显，从现存最早的邓珍本《金匮要略》可知，南宋时北宋本已很难见到，金元时经过靖康之乱许多书已散乱不见，故而金元医家少见其书全貌及体例。《金匮要略》并未给出心痛的定义，只是给出治疗“心痛彻背，背痛彻心”的乌头赤石脂丸，其大辛大热、止痛救逆。或因该章治疗心痛方药过少，后世又补充了九痛丸，从此针对九痛丸治疗心痛抑或心腹痛展开了讨论。

《诸病源候论》记载：“心痛者，风冷邪气乘于心也。其痛发，有死者，有不死者，有久成疹者。”“心为火，与诸阳会合，而手少阴之心经也。若诸阳气虚，少阴之经气逆，谓之阳虚阴厥，亦令心痛，其痛引喉是也。”又云：“诸脏虚受病，气乘于心者，亦令心痛。心为诸脏主而藏神，其正经不可伤，伤之而痛为真心痛，朝发夕死，夕发朝死”，其“不死者”认为是心之别络受伤：久成疹者不死，发作有时，经久不瘥也。是久心痛，为心之别络受风邪冷热所乘。并认为五脏受邪皆可致厥心痛，增加了脾心痛、胃心痛、肾心痛。而《千金要方》补充了肝心痛与肺心痛，并增加了“心痛暴绞急绝欲死”等症状，创制了细辛散、蜀椒散、茯苓汤、熨背散等方，丰富了心痛重证的治疗。

而由于气候的变化，张仲景东汉末年时乃寒冷期，竺可桢先生有详细的考证。《三国志·魏书·文帝纪》：黄初六年(公元225年)“冬十月，行幸广陵故城。临江观兵，戎卒十余万, 旌旗数百里。是岁大寒，水道冰，舟不得入江，乃引还。”这是现在所能知道的第一次有记载的淮河结冰。东海、东莱、琅琊等郡出现水井冻冰厚尺余的现象，渤海湾也有冰封记载[7]。故张仲景方中多辛温大热之药，因气候寒冷易引发心痛。北宋亦为寒冷期，故《局方》重温补，治卒心痛用苏合香丸。元初转为温暖，可能与火热病增多有关，而时医仍守《局方》，故出现了古方不能治今病之说。故刘完素提出了“热厥心痛”，治疗以金铃子散，不止以辛温为主。朱丹溪认为心痛乃“胃脘当心而痛”，又遵从《黄帝内经》“足太阴脾之脉，复从胃别上膈，注心”认为心痛即胃脘痛。治疗均为针对胃脘之处，而又放弃热药、补药，不能不说是其学术中的瑕疵。

如果金元时期心痛胃脘痛之说法含糊不清，但此时已开始心痛与胃脘痛之争。然明代仍未分辨出心痛、心包络受邪或胃脘痛之区别，究其原因，明初及中期仍承袭金元时期的思想，其著名人物皆为朱丹溪、刘河间、罗知悌的弟子及再传弟子，故未能推翻其原有说法。再次，明代初期及中期儒学浅薄浮泛，而儒生不仕而为医者多，故医风亦浮夸不实，竞相抄袭前人说法不加思辨。直至明晚期又重新重视《伤寒论》《金匮要略》等经书，延至有清代。

明代晚期的《医学入门》澄清了厥心痛与真心痛，论述较为精到：“真心痛，因内外邪犯心君，一日即死；厥心痛，因内外邪犯心之支络，或他脏邪犯心之支脉。谓之厥者，诸痛皆少阴、厥阴气逆上冲，又痛极则生厥也。”王肯堂的《证治准绳》认为，“心痛则在歧骨陷处，本非心痛，乃心之别络耳。”此处论述的心痛与李梴论述的厥心痛类似。《临证指南医案》：“厥心痛，为五脏之气厥而入心包络，而胃实与焉，则心痛与胃痛，不得不各分一门。”书中虽然阐述了厥心痛，但仍将篇目定位“心痛”，可见叶天士认为厥心痛为心痛之一种，故未单列。《圣济总录》对此区分最为明确，将“阳虚阴厥”所致心痛称“厥心痛”，将客气乘于五脏所致心痛称为“诸脏心痛”。清·程国彭《医学心悟》中指出，心痛系当胸而下，歧骨陷处发生疼痛并非真心痛，为前胸和上腹各种痛证的合称，此说外延包含了前代所有说法的集合，未免骑墙。治疗上不似前代整体辨证，清代提出更多专入心经的药物。如屠道和《本草汇篆》记载了补心气、补心血、通心气、却心寒、破心血、泻心热、泻心热痰、散心痰湿等诸药。

2.3.2 心痛的实质及分类 《千金要方》：“邪在心，则病心痛善悲，时眩仆。”《辅行诀》记载：“邪在心，故病心中痛。[1]118”汤本求真在《皇汉医学》中认为心痛即心脏神经痛，痛可达背部，不外胸背痛之增剧者。至此可以得出，心痛病应是与胸痹、胃脘痛相区别的一种疾病，实为心脏自痛，应是沿着心-腹-背这一路线或因寒邪或热邪客于心、心包络或其他四脏的疾病。按轻重程度下分为寒邪直中心经，出现手足清冷、唇舌青紫、疼痛最剧烈及其危重的真心痛；有寒气突然客心经而心痛如绞、四肢逆冷的卒心痛；有心之别络受伤，久成疹者不死、发作有时、经久不瘥的久心痛；另外有因“阳虚阴厥”所致厥心痛，有五脏受风冷邪气所致五脏心痛，其上所有皆因脏腑虚弱而起。

这3种疾病各有其发病特点及病位特点，治疗上历代或无一定之规，或因概念的混淆而各异，临床要分辨取舍。除胸痹的治疗由《金匮要略》滥觞，今日仍行之有效。心痹、心痛的治疗并无确定之方法可宗，近代治疗心病如李士懋的平脉辨证、路志正的调理脾胃治心病等都为疾病治疗的丰富经验，可供后辈学习，但仍需今日医生在临床中不断探索与突破。

参考文献：

[1] 马继兴.敦煌古医籍考释[M].南昌：江西科学技术出版社，1988.

[2] 钱超尘.黄煌.皇汉医学丛书·中医内科医鉴[M].徐长卿，伍悦,点校.北京：学苑出版社，2008.

[3] 郭秀梅，冈田研吉.日本医家金匮要略注解辑要[M].北京：学苑出版社，1999:141.

[4] 喜多村直宽.金匮要略疏义[M].边玉麟，谭瑛,校注.北京：中医古籍出版社，2003:116.

[5] 丹波元胤.金匮玉函要略辑义[M].北京：学苑出版社，2011:18.

[6] 马继兴.中国出土古医书考释与研究[M].上海：上海科技出版社，2015:223.

[7] 竺可桢. 中国近五千年来气候变迁的初步研究[J]. 中国科学,1973,2:168-189.