利用特色专科优势推动区域医联体发展：上海市某三甲专科医院的困境与思考*

——王 頔 王晨颖 方 超 谢诗蓉

1 引言

在加强医疗服务体系顶层设计、整合推进区域医疗资源共享、促进各级医疗服务同质化、提升我国整体医疗服务水平的大背景下，建设国家医学中心和区域医疗中心，形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式改革正在进行。

截至2016 年底,全国共有205 个地级以上城市(占地级以上城市总数的60.8%)开展了医联体试点工作[1]。2017 年4 月23 日,《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》(国办发〔2017〕32 号)中提出，2017 年基本搭建医联体制度框架，三级公立医院要全部参与并发挥引领作用。到2020 年，所有二级公立医院和政府办基层医疗卫生机构全部参与医联体，使医联体成为服务、责任、利益、管理共同体[2]。然而，大医院的虹吸现象，医联体内部单向转诊，医疗信息、医保付费差异等问题仍困扰医联体顺畅运行。

复旦大学附属眼耳鼻喉科医院作为国家卫计委委属的三级甲等专科医院，开展了以分级诊疗为导向的专科医疗联合体改革尝试，2017年与徐汇区、闵行区分别建立医联体。该院定期安排行业专家到相关医疗机构进行医疗技术指导工作。同时建立双向转诊机制，为医联体内相关医疗机构转诊患者提供医疗绿色通道，按需提供医疗服务。医院通过直接管理和制订技术规范，协助区域内相关医疗机构进行学科建设，指导和协助进行临床科研工作。同时，在医联体内部对该院开放区域卫生信息化大数据与生物样本库资源，双方联合开展医疗和公共卫生课题项目研究。

虽然医联体工作顺利开展，但在医联体内部仍存在过程协同、管理协同、资源协同与制度协同等困境，本研究基于三级甲等专科医院角度，尝试提出相应改善措施。

2 困境

2.1 过程协同困境：基层医疗机构“接不住”

随着医联体工作的开展，最大的困境是医联体内部难以建立行之有效的双向转诊模式，单向转诊现象明显。该院眼科、耳鼻喉科的专科声誉在国内保持领先，医疗资源的服务范围不仅覆盖了华东地区五省一市，还接纳了来自全国的疑难重症患者。该院预设3 000人次/日门诊量的门诊场地，目前平均工作日接待超过5 500人次，更有甚者达到8 583人次/日。目前区域内的基层医疗卫生机构，上转患者远远高于下转患者，但医联体内部转诊仅占门急诊总量的1/5000。

双向转诊究其根本是医联体内部通过协同合作[3]，对患者实现连续性的医疗服务，即根据患者病情严重程度，由下级医疗机构转诊到医联体的上级医疗机构；或是患者经过上级医疗机构诊治，病情稳定后，转诊到下级医疗机构。目前，区域内医联体双向转诊存在“上转容易下转难”的问题。究其原因是上级医院“不愿放”，基层医疗机构“不愿接”，双向转诊中下级医疗机构“接不住”。例如，当喉癌术后患者在该院出院后，由于基层卫生服务机构缺少气管套管等护理服务，无法将患者转诊到基层进行康复。

2.2 管理协同困境：医联体模式与内部治理结构

目前，医联体较为成熟的四大模式有城市医疗集团模式、县城医疗共同体模式、跨区域专科联盟模式以及远程医疗协作模式[4]。该院所在区域内部医联体采用模式兼有城市医疗集团模式，即由三级公立医院或专科医院牵头，联合社区卫生服务机构等，形成资源共享、分工协作的管理模式，通过人才共享、技术支持、远程会诊、检查互认、处方流动、服务衔接等为纽带进行合作；又兼有跨区域专科联盟模式，即以该院特色专科技术力量为支撑，充分发挥医学中心、临床医学研究中心及其协同网络的作用，以专科协作为纽带，形成补位发展模式，提升疾病救治能力。目前，医联体内部医院采取法人治理结构，但各级医疗机构法人、资产、财务独立，主要以技术与管理为纽带，结构较为松散，处于“半激活”状态，联而不动。

分级诊疗的治理归根到底是医疗行为的专业治理，医生转诊与接诊的行为规则应该由各自专业学会制定。不同疾病在发病过程中也存在急性期和慢性期，就青光眼症而言，患者是否转诊、何时转诊、是否应该接诊，实质上是医生间的医疗决策，虽然取决于患者病情，但背后却是医生们所依从和归属的眼科专业学会。故而，制定转诊机制的话语权应交由专业学会或基于此建立的专业临床指南。另外，专科联盟是跨区域的医联体，不同地区各级医疗服务机构服务水平不一，难以建立普适的转诊标准。从该院实际经验来看，需要根据当地医院现有医疗技术条件和水平，确定各级医疗机构间的专业分级和转诊标准。

2.3 资源协同困境：信息化孤岛与协同合作

“互联网 + ”时代, 医联体内的双向转诊、双向流动、资源共享、 医疗质量同质化、药品互通、内部治理、医保监管等都离不开信息平台的支持。 该院参与的区域医联体的各医疗机构，信息化水平差距大，信息平台标准不一，医疗信息相互不兼容,业务流程整合与医疗信息无法在平台内部实现共享。该院尝试开放如CT、MRI、B超等大型检查设备的影像学信息资料，同时对前庭功能检查、纤维喉镜、OCT检查、眼底照像等专科检查需建立统一的预约平台及结果信息共享系统，但这需要医联体内所有医疗机构建立标准统一的信息共享网络接口，政府部门投入不均衡，开展困难。

如何解决医疗信息孤岛化，使医联体内信息互通，是亟待解决的问题。 目前，上海申康医联信息平台可直接采集患者基本信息、检查报告、电子病历、健康档案等数据。该院虽与其他21家医院共同纳入申康信息平台，实现多地点、多时间、多格式、多人群的信息集成与共享，但区域医联体内下级医院尚未纳入共享平台，未建立专科对口扶持的长效机制。因此，须从大数据理念出发，建立行政区域内的医联体以及区域间医疗协同体的人口健康信息平台，统筹推进医联体相关医院管理及医疗服务信息平台建设，实现医联体内诊疗信息的互联互通，步入医疗大数据时代。

2.4 制度协同困境：专科医院在医联体中的定位

区域医联体在理想情况下应充分利用各成员医院资源,以形成优势互补、协同发展的态势。该院与综合性三级公立医院相比专科优势明显。但在医联体中往往受到学科种类限制，不能最大限度发挥医疗资源优势，优质医疗资源面临浪费的困境。

目前，上海市医联体实行家庭医生制度，即居民自愿选择1 家社区、1 家区级和1 家市级医疗机构签约，形成“1+1+1”签约组合，建立家庭医生与居民稳定的签约服务关系[5]。由于综合性三甲医院科室多、转诊容纳的疾病范围广，基层医疗卫生机构与患者更倾向于与综合性医院签约，而非专业技术水平更高的专科医院，导致专科医院签约率低。同时，缺乏配套政策支持，如医疗保险限制患者就诊均次费用，而危急重症和复杂的上级医院的诊疗均次费用相对上涨，医保政策规定超出部分由医院自己承担。三甲专科医院如何最大程度地发挥学科优势，找到适合自己的定位是目前面临的新挑战。

3 思考

3.1 过程协同：尝试建立以病种为基础的分诊机制

基层“接得住”是成功建立分级诊疗模式的服务供给保障[6]。“有序转诊”是国际通行规则，而目前在该院门诊首诊患者中，常见病、多发病仍然占到了70%～80%，这些患者完全可以在社区卫生服务中心或二级医疗机构中得到治疗。总结该院医联体经验发现，建立以病种为纽带的专科医联体和分诊机制，是分级诊疗推进的必然趋势。可以按照疾病谱建立基层首诊的常见病、多发病目录，如眼科常见的麦粒肿(睑腺炎)、散粒肿(睑板腺囊肿)就可以在基层完成，同时，急危重症以及疑难复杂病例可在三级甲等专科医院进行治疗。

3.2 管理协同：建立以疾病为导向的医联体内部治理新方案

明确三级医院在分级诊疗中的角色定位。如果说建立常见病、多发病的基层首诊目录，是从初诊患者的数量上减轻三级医生负担，那么以疾病为导向，将危重以及疑难复杂病例按照疾病发生发展规律划分为急症期、康复期、稳定期、间隙期，三级医院主要负责急症期的诊治，康复与长期护理(即稳定期与间隙期)阶段由医联体内部的其他医院负责，则是从质量上进一步为临床减负。通过质量与数量的双重减负，三级医院医生将从繁重的临床工作中腾出时间，用于开展专业相关的科研以及教学工作。社区是开展临床研究的科研宝地，由三级医院专家参与指导的社区研究可为临床工作提供第一手的流行病学资料，能够促进以病种为纽带的医联体内部合作的良性循环。

3.3 资源协同：建立以病种为纽带的信息网

随着“互联网+”的蓬勃发展，“智慧医疗”“健康云”等新兴产业崛起，越来越多的互联网公司进军医疗领域。目前，与该院建立合作关系的有支付宝、微信、微医、健康之路等公司。据不完全统计，我国已有超过1 000家三级医院建立了互联互通的信息库，可提供就诊信息的查询和推送服务[7]。

建立以病种为纽带的专科医联体，需要互联网、大数据、云计算等信息技术支持。一方面，互联网医疗因其实时交互、广泛互联的特点，依靠大数据和云计算技术，结合医疗机构的专业诊断和治疗，以疾病为纽带通过线上线下资源的对接和循环，促进患者和医生的双向沟通与交流，可在一定程度上改变患者盲目无序的就医现状[8-9]。另一方面，移动APP可进行自主挂号、打印检查报告等操作[10]，如支付宝、微信等移动支付方式部分代替了现金结算，在提高效率的同时也推动了信息共享平台建设，既有利于患者即时获得医疗信息，也促进了医联体内信息共享。

3.4 制度协同：明确专科医院在三级医院中的定位

按照目前国家卫计委的定位，城市三级医院主要提供急危重症以及疑难复杂病例的诊疗服务，该院耳鼻喉科、眼科在临床中具有优势，应作为攻克急危重症与疑难复杂病例的排头兵，发挥主力作用。对于患有合并其他系统疾病的危重症与疑难复杂病例需联合综合医院会诊，发挥综合医院的临床优势。理顺区域内三级公立医院中专科医院与综合医院的定位关系，更有利于分级诊疗的健康有序开展，保证区域内医联体间健康有效运转。但仅依靠医疗机构内部协调产生的市场机制只能逐渐淘汰处于相对弱势的下级医院，难以出现理想的分级诊疗局面。因此，分级诊疗的真正实现应呼吁政府主导的强力制度保障。