GustiloⅢ型胫骨开放性骨折固定方式的选择

白建中，刘宏君，王静成

（1.大连医科大学，辽宁 大连 116044；2.江苏省苏北人民医院，江苏 扬州 225001）

随着全球交通及工业化的飞速发展，高能量暴力冲击或机械绞伤所致的开放性胫骨骨折日益增多，且常伴有严重的软组织损伤。由于其软组织覆盖较少，血供较差等特点，处理不当可能会导致截肢等严重后果，甚至危及生命。

早期骨折端牢靠的固定是治疗胫骨开放性骨折的重要环节，降低了骨折端对软组织的进一步损伤，减少了污染进一步扩散，有助于血管及新生骨的形成，利于患者早期负重、功能锻炼，促进功能的恢复。然而对于GustiloⅢ型胫骨骨折选用何种固定方式，在临床的治疗中一直颇有争议。现将该问题的最新研究进展做一综述，以期待对临床治疗提供帮助。

1 胫骨开放性骨折的生理解剖

有数据表明，胫骨开放性骨折的发生极其普遍，尤其在发展中国家，每年都在增加[1]。因胫骨上1/3略呈三角形，下1/3近似四方形，中间1/3为两者交界处，比较细弱，常为骨折的好发部位。其位置表浅，前内侧紧贴皮下，缺少丰富的软组织覆盖且血供欠佳，受直接暴力打击、压轧机会较多。受伤的多为开放性损伤，创口面积较大，污染较重，骨折多为粉碎性且伴有软组织坏死等特点[2]。术后12%～20%骨折端发生不愈合[3]，即使对于经验丰富的临床医生，仍是一个具有挑战的难题[4]，处理不当可能会导致感染、骨筋膜室综合征、骨折端延迟愈合或不愈合、截肢，甚至危及生命[5，6]。

2 胫骨开放性骨折的分型

开放性骨折的Gustilo分型[7]由Gustilo和Anderson在20世纪80年代提出，现已被临床广泛接受并使用，其将开放性骨折分为GustiloⅠ、Ⅱ、Ⅲ型。随后，GustiloⅢ型又细分为Ⅲa、Ⅲb、Ⅲc型。Ⅲa型尽管软组织有很大面积的裂伤，但是骨折部位仍有足够的软组织覆盖；Ⅲb型大面积软组织缺损伴有骨膜剥脱及骨外露，常伴有严重污染；Ⅲc型伴有动脉损伤，并需要进行修复的开放性骨折，与骨折类型无关。

3 GustiloⅢ型胫骨骨折常见问题的处理

GustiloⅢ型胫骨骨折多为高能量损伤所致，常合并严重的软组织损伤及大块骨缺损，甚至下肢接近毁损，并且经常合并全身其他系统的损伤。治疗过程中，首先应在确保患者生命体征稳定的情况下，尽早行清创手术。由于胫骨位于皮下，缺乏软组织的覆盖，其感染发生的风险约是其他骨折的2倍[6]。而是否应分期覆盖创面在临床上一直存在争议[8]，Gustilo和Anderson通过研究表明，该型骨折延期闭合创面感染率明显低于Ⅰ期闭合创面。但近年来很多学者建议只要创面无明显感染，争取Ⅰ期闭合创面[9，10]，有助于降低感染率及再次手术风险，缩短住院时间及骨折愈合的时间[11]。随着显微外科技术的飞跃发展，穿支皮瓣及皮神经营养血管皮瓣技术逐步被广泛应用于严重软组织损伤的修复。我们应结合软组织损伤的部位、大小等因素综合考量选择合适的皮瓣，尽量牺牲最小的供区取得理想的结果。最新研究表明尽早的皮瓣移植覆盖创面，有利于骨折的愈合及降低感染率和并发症的风险[12]。稳定的骨折端固定，降低了骨折端对软组织的进一步损伤，减少了污染的进一步扩散，且有助于血管及新生骨的形成，利于患者早期负重、功能锻炼、促进功能的恢复。目前，对于骨折端的固定方式主要有外固定架、钢板、髓内钉、微创经皮接骨板技术（MIPPO）等。选用何种固定方式进行骨折端固定，主要依赖于胫骨骨折的部位及类型，软组织损伤的严重程度、污染情况及患者的身体状况[13]。然而，对GustiloⅢ型胫骨骨折选用何种固定方式，在临床上一直颇有争议。

4 GustiloⅢ型胫骨骨折固定方式的选择

4.1 外固定架

外固定架操作简便灵活，可对软组织的修复及骨折的Ⅱ期处理提供稳定的环境[14]；术后可根据影像学检查，调整外固定架纠正旋转、成角等各种移位；后期对于外固定架的取出具有操作简单、创伤小等优点。因此，对合并严重软组织损伤且创面污染严重的胫骨开放性骨折，外固定架仍是首选[15，16]，且效果优于非扩髓髓内钉[17]。早期外固定架高强度的固定[18]，有利于血管及新生骨的生成。但随着骨折的愈合，固定针处骨质的吸收，导致外固定架与骨的整体强度降低，可能会影响骨折端的愈合，且针道的感染也是一常见并发症[19]。外固定架钢针的切割作用，导致患者不愿主动锻炼，Ⅱ期是否更换内固定治疗仍然存在较大争议。陈雪松等[9]认为正确使用外固定技术且在骨折端足够稳定的情况下，如患者可耐受外固定带来的不便，无需Ⅱ期手术更换内固定，可作为一种终极固定方式进行固定[20]。外固定在使用过程中应遵循“先复位，后穿针固定”的原则。在复位过程中，不要为了追求骨折端的解剖复位导致软组织的进一步损伤。进行穿针固定时，应尽可能增大组内针距、缩小组间针距，从而增加固定的牢靠性，但尽量不要跨关节，以免影响关节活动；在不压迫肢体且保留一定空间的情况下，应尽可能缩短钢针的有效长度，增加其抗变形能力。对于因外伤、骨髓炎等导致的大块胫骨缺损的开放性骨折，lizarov支架牵引成骨技术是治疗该型骨折骨缺损的一种疗效可靠的手段，其具备加压和延长的功能，可在骨折愈合的不同时期提供与之相应的力学条件[21，22]，并且在纠正畸形及骨折端施压等方面优于内固定装置[23]。此外，带血管蒂的骨移植技术对合并严重软组织损伤及大块骨缺损的该型骨折也可取得较为满意的效果[24]。

4.2 内固定钢板

干骺端骨折，特别是骨折线延伸至关节面，一般使用钢板固定治疗[25]。但对于GustiloⅢ型胫骨干骨折，传统的切开复位内固定术需术中广泛剥离软组织和骨膜，导致软组织损伤加重及骨折端进一步缺血[26，27]。随着生物性接骨术（BO）理念的进一步深入，对骨折固定更加强调生物学固定，减少对骨折端血供及软组织的进一步损伤。MIPPO技术的发展，使得微创内固定系统（LISS）和锁钉加压接骨板（LCP）对合并严重软组织损伤的开放性胫骨骨折的治疗逐渐取代了传统的钢板内固定术。该技术经皮微创固定骨折端，与骨质不直接接触，可视为体内的外固定架，具有创伤小、不影响骨折端血供，有利于骨折端的愈合及软组织的恢复，手术时间短、费用低、不影响外观等优点[28]；“长板短钉”的弹性固定，有利于骨痂的重建，促进骨折的骨性愈合；钢板在肌肉下置入，减少了伤口的并发症及感染率。对于软组织条件允许的GustiloⅢ型胫骨骨折，LCP和LISS钢板均可取得较为满意的效果[27]，其深部感染率并不高于髓内钉及外固定架[29]。此外，微创接骨板结合分阶段治疗GustiloⅢ型胫骨远端骨折具有较高的功能恢复率、愈合率及较少的并发症[30]。但骨折愈合后，取出钢板和螺钉有时并非易事，常需要较大切口，且可能会因为锁定螺钉的“冷焊接现象”或钢板上无螺钉固定孔软组织的长入而导致固定物难以取出。对于胫骨远端的骨折，钢板置入后尽量不使踝部皮肤过度突起，以免张力过高，导致皮肤缺血，甚至发生继发性皮肤坏死。

4.3 髓内钉

髓内钉作为一种轴心性结构，对骨折的固定方式为应力分散型，更符合生物力学固定原则。能够克服骨折断端旋转、折弯，避免剪切力，有利于骨折端的牢固稳定，减少骨折的畸形愈合及延迟愈合的发生率[31]。但髓内钉在胫骨开放性骨折的治疗中，一直存在争议。Francesca Giovannini[32]就GustiloⅢ型胫骨骨折行Meta分析得出，髓内钉不论在感染率还是治愈率方面均优于外固定架技术。Bhandari等[33]认为对于GustiloⅢb型胫骨骨折，非扩髓髓内钉就骨折的不愈合率和深部感染率方面与外固定架无显著差别，但Ramasamy[17]得出与之相反的结论，认为非扩髓髓内钉将会增加深部感染的风险，Joshi[34]甚至认为非扩髓交锁髓内钉用于GustiloⅢ型胫骨骨折可产生较高术后并发症。对是否采用扩髓技术分歧更大[35]，扩髓与非扩髓髓内钉在临床的运用中孰优孰劣，尚无定论。Beate等[36]通过回顾文献认为无论对于开放性或闭合性胫骨骨折，扩髓与不扩髓在髓内钉骨愈合率和并发症上并没有统计学差异；但Larsen等[37]认为扩髓髓内钉在固定Ⅲb型骨折中，再次手术率及畸形愈合率均低于非扩髓髓内钉。扩髓髓内钉增加了骨与钉的接触面积及骨折端固定强度，且将髓腔内的松质骨骨粒填补于骨折端，有利于骨折的愈合。但扩髓后，髓腔压力增高，导致骨髓脂肪外溢，有发生脂肪栓塞的可能，髓内钉进入的过程中，破坏了髓内血供等并发症。非扩髓髓内钉具有操作简单、手术时间短、髓内血供破坏小等优点，但由于髓内钉与骨髓腔之间存在较大腔隙，对骨折端的固定效果较差，且远端锁定钉有疲劳性断裂发生的可能。此外，无论扩髓髓内钉与非扩髓髓内钉置入胫骨后，部分患者会出现膝关节处疼痛[38，39]。锁定钉的数量及进针的方向可改变整体结构的稳定性，对于不稳定性骨折，远近端应至少各需2枚锁定钉固定。

综上，GustiloⅢ型胫骨开放性骨折应尽早清创及使用抗生素，在创面无明显感染的情况下，应及时行皮瓣移植，争取Ⅰ期闭合创面。对于固定方式的选择，每种固定方式各有利弊，具体选择何种固定方式，应根据骨折的部位、类型、软组织损伤的严重程度、污染情况、患者的身体状况及术者的自身情况而定。目前，对合并严重软组织污染、缺损所致骨外露的GustiloⅢc型胫骨骨折，外固定架仍是首选。甚至外固定架可作为一种终极固定方式，无需Ⅱ期更换内固定。对于软组织条件允许的GustiloⅢa、Ⅲb型胫骨骨折，LCP，LISS钢板以及髓内钉均可取得满意的效果。髓内钉是否应该扩髓，临床尚无定论，但当骨折涉及到关节面时，临床更倾向于使用微创钢板进行固定。随着生物材料及生物力学的发展，新的固定技术可能会弥补上述固定方式的不足。

致谢：衷心感谢王永祥、何金山、李小磊、梁远、张佩等对该论文写作方面给予的指导及帮助。