PICC置管在儿童白血病治疗中的应用

邓珊波，吕绿秀，程翠娟，熊珊珊，刘 静，伍美玲

（玉林市第一人民医院，广西 玉林 537000）

白血病的临床治疗有支持治疗、化学治疗和骨髓抑制等方法，其中以化学治疗为主要方式，多采用经外周静脉穿刺的中心置管（PICC）给予化疗药物、营养液体和血液制品的方式进行治疗，具有治疗周期长、对血管的伤害性大等特点[2]。尤其是白血病患儿血管较细，采用PICC置管可以减少反复穿刺对血管造成的渗漏性损伤，但是由于患儿的依从性较差、配合度较低，因而在治疗过程中容易发生脱管、感染等并发症[3]。本次研究着重探讨分析在儿童白血病治疗中应用PICC置管的临床效果和护理方法，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 基本资料

选取本院2016年3月—2018年3月收治的白血病患儿23例作为本次研究的对象，所有患儿均经过骨髓细胞学流式细胞免疫分型及分子生物遗传学融合基因检测确诊[4]。其中男性10例，女性13例；年龄6—13岁，平均年龄（9.9±2.3）修改岁；急性淋巴细胞白血病15例，急性非淋巴细胞白血病8例。

1.2 方法

1.2.1 PICC置管方法

患儿取平卧位，穿刺侧肢体外展呈90度，选择合适的外周静脉血管，首选贵要静脉，其它依次为肘正中静脉和头静脉，测量插入导管长度（测量自穿刺点至右胸锁关节，然后向下至第三肋间），测臂围。严格无菌操作下进行穿刺点消毒并预冲导管，扎好止血带后以15--30度角进行静脉穿刺，见到回血后保持钢针位置不变，向前推进外套管，使之进入血管内，松开止血带轻压穿刺血管的上方止血并从外套管内撤出穿刺钢针，将PICC导管插入外套管并缓慢均匀送入血管内，当PICC导管头端到达病人肩部时（约置入15cm左右），嘱病人将头部转向穿刺侧并贴紧肩部，防止误入颈内静脉，然后再将剩余导管缓慢地送入血管内。移出引导钢丝回抽导管在见到回血后用生理盐水冲洗导管，修剪导管长度，用含有肝素的生理盐水正压封管。采用生理盐水对穿刺点周围的皮肤进行清洁，并用碘伏进行消毒，固定好导管并覆盖无菌敷料，采用x线对导管尖端位置进行检测确定，对PICC管置入情况进行详细记录[5]。

1.2.2 护理方法

① 心理护理

由于患儿活泼好动的天性，心理稳定性、自控能力、对治疗的依从性和配合度较差，同时对医院和治疗存在恐惧、紧张心理，表现出躁动不安的不良情绪，而PICC管置入后需要较长时间的使用和维护，容易引起导管移动、脱落等不良事件发生。护理人员应当积极与家长沟通交流，根据患儿的年龄、心理、性格、兴趣爱好等具体情况，采取有针对性的方法分散其对治疗所引起的不适感的关注程度，消除对治疗护理的畏惧紧张感。指导家长多给予关爱和陪伴，多给予鼓励和爱抚，以提高患儿对治疗护理的配合程度。

② 健康教育护理

详细向家长讲解PICC置管的方法、作用及相关注意事项，重点强调可能出现的问题及解决方法。指导家长密切观察患儿的举止行为，避免因肢体的剧烈活动对导管用力拉扯，导致不良事件发生。穿衣服时应当先穿置管手臂，脱衣服时应当先脱无置管手臂。洗浴时使用保鲜膜充分包裹住敷贴部位，并在两端用胶布扎紧，确保无水渗入造成穿刺点感染。指导患儿采用合理的卧姿，避免压迫导管，造成导管曲折、堵塞，引起药液泄漏。

③ 导管护理

按照脂肪乳、蛋白、营养液、晶体液的顺序，合理安排补液输注，更换不同黏稠度输液前后，采用生理盐水进行间隔输注。密切观察输液速度、回血及冲管的变化情况，要加强巡视及时更换或补充药液，避免因药液输完回血所引起的堵塞，如果出现堵塞切忌用力推注或封管，应当先用空注射器用力回抽，形成负压后注入10ml肝素生理盐水，30min再回抽，直至导管畅通。

④ 敷贴护理

严格遵守操作规范，保持敷贴清洁干燥，定期更换敷贴，如果意外污染应及时予以更换。更换时动作应轻柔舒缓，沿血流方向自远端向近端0度角轻轻撕开，及时用胶布固定住导管末端，防止意外滑脱。对穿刺点进行清洁消毒后，重新贴敷贴和固定导管，用胶布于敷贴两端绕手臂1圈稳妥固定。

⑤ 并发症护理

穿刺点如果出血，采用纱布压迫后用透明敷贴固定，外用绷带加压24h，严重者可采用明胶海绵加压沙袋止血。置管护理严格执行无菌操作，定期更换敷贴、肝素帽，以及冲洗导管，密切观察患儿体温变化情况，及时给予抗生素防治感染。选择在化疗开始前2h置管，以减少静脉炎的发生，置入导管时动作应轻柔舒缓，避免反复操作，减少对血管的刺激。密切观察穿刺部位是否出现红肿、压痛等症状，可采用热敷、马铃薯外敷或涂抹喜辽妥软膏等方法消除炎症和肿胀。

⑥ 封管护理

为了确保导管畅通，每次输液完毕后使用10ml肝素生理盐水进行脉冲式冲洗导管后再行封管，注入肝素生理盐水时应当边输注边退出注射器，避免回流血对导管末端形成反流。

⑦ 拔管护理

结束治疗拔管前，要对患儿行血管彩色B超检查，了解置管侧血管情况，判断无血栓即可拔管，若有血栓则先要进行溶栓处理，待复查血管彩色B超无血栓才后方可拔管。拔管时协助患儿取卧位，穿刺侧上肢外展90度。拔出导管时应平行静脉方向，首先对穿刺部位进行消毒，嘱患儿做深呼吸动作，捏住导管距穿刺点1-2厘米处，从穿刺部位轻轻地沿直线缓慢向外拔出导管，每次4-5厘米。切勿过快过猛，以防导管断裂。在靠近穿刺点揑住导管轻柔缓慢地将PICC与皮肤平行退出向外抽出，切忌用力过猛。如果遇到阻力应停止拔管，进行热敷30min后再行操作。拔管后检查确认导管的完整性，确认导管完全拔出后对穿刺点进行清洁消毒，并使用无菌敷贴覆盖24h。

2 结 果

23例白血病患儿中1例因依从性较差中途拔管，1例发生静脉炎处理后仍无法继续带管而拔管，其余患儿均顺利完成经PICC置管进行的化疗，成功率达到91.3%。

3 讨 论

化疗是儿童白血病的首选治疗方法，多数化疗药物需通过静脉给药，由于药物对血管的刺激，以及儿童血管的纤细柔弱，反复穿刺容易引起渗漏性损伤和静脉炎、感染等并发症，影响到治疗的顺利进行。因而选择合适的穿刺部位和合理的静脉输注方式，对于顺利完成治疗，提高治疗效果，减轻患儿的痛苦等具有非常重要的意义[6]。PICC置管是直接通过外周静脉血管将化疗药物注入上腔静脉，能够有效减少对于血管反复穿刺所造成的伤害，以及药液泄漏的风险，在儿童白血病的治疗中发挥出重要作用[7]。但是由于PICC置管需要长时间置留在静脉血管内，容易引起穿刺点出血、感染、药液泄漏和静脉炎等并发症，同时可能发生导管脱落、曲折、堵塞、破裂等不良事件。因此，在PICC置管过程中给予有针对性的护理干预具有非常重要的作用和意[8]。本次研究结果显示，通过采取心理、健康教育、导管护理、敷贴护理、封管和拔管护理等具体的护理干预措施，所有23例白血病患儿中21例顺利完成经PICC置管进行的化疗，成功率达到91.3%。发生1例静脉炎（发现后处理人无法继续带管而拔管），另1例则因依从性差拔管。综上所述，对于儿童白血病治疗中采用PICC置管，能够有效提高治疗效果。在使用过程中加强对患儿的护理和对导管的维护，能够有效增加患儿对治疗和护理的配合程度，减少不良事件发生和各种并发症，有利于顺利完成治疗，提高治疗效果，具有非常显著的临床应用效果。