产后恶露不绝中西医发病机制探究

赵丽妍，伊丽努尔·伊力亚斯，安丽萍

（北京市昌平区中医医院妇产科，北京 102200）

产后恶露不绝是指产后血性恶露持续10 d以上仍淋漓不尽者，又称“恶露不尽”、“恶露不止”[1]，相当于西医的产后子宫复旧不全，指自产妇娩出胎盘后6周，子宫仍未能如期恢复，子宫体肌纤维缩复和子宫内膜修复不能如常，主要临床表现为血性恶露持续时间长、淋漓不净，或反复间歇性血性恶露，伴产后腹痛，继发感染等[2]。

1　中医发病机制

1.1　祖国医学中医对产后恶露不绝发病机制的认识

古代中医对产后恶露不绝的认识。产妇在分娩结束后胞宫恢复到正常状态属于产褥期。“恶露”指胎盘娩出后，残留子宫中的余血浊液，含有血液、细菌及黏液、坏死的蜕膜组织等排出胞宫，量约 250～500 mL，血腥味，无臭味，持续2～3周，属于产后正常的生理现象。恶露可分为：①血性恶露（持续3～4 d），大量血液；②浆液性恶露（持续7～10 d），多量浆液；③白色恶露（常持续2～3周），大量白细胞[3-4]。

1.1.1祖国医学对于产后恶露不绝病机的认识如下：东汉· 张仲景在《金匮要略妇人产后病脉证治第二十一》：新产血虚多汗出。隋代·巢元方的《诸病源候论》中对恶露不绝的病因阐述：凡妊娠当风取凉，则胞络有冷，至于产时，其血下必少。或新产而取风凉，皆令风冷搏于血，致使血不宣消，蓄积在内，则有时血露淋沥下不尽。宋代《妇人大全良方·卷之二十》夫产后恶露不绝者，由产后伤于经血，虚损不足，或分娩之时，恶血不尽在于腹中，而脏腑挟于宿冷，致气血不调，故令恶露淋漓不绝也。明代·王肯堂《女科证治准绳·卷之五》夫产后恶露不绝者，由产后伤于经血虚损不足，或分解之时，恶血不尽，在于腹中，而脏腑挟于宿冷，致气血不调，故令恶露淋沥不绝也。清代《胎产心法》产后恶露不止，非如崩证暴下之多也。由于产时伤其经血，虚损不足，不能收摄，或恶血不尽，则好血难安，相并而下，日久不止，渐成虚劳。《傅青主女科·恶露》即系裹儿污血，产时恶露随下，则腹不痛而产自安。若腹欠温暖，或伤冷物，以致恶露凝块，日久不散，则虚症百出。《医宗金鉴》云：恶露不绝伤任冲，不固时时淋漓行，或因虚损血不摄，或因瘀血腹中停，审色污淡臭腥秽，虚补实攻要辨明，虚用十全加胶续，瘀宜佛手补而行。

1.1.2现代中医对产后恶露不绝病机的认识

王自平[5]教授在总结前人对于产后恶露不绝的病因病机同时，结合自己的临床实践的经验，总结了自己的对产后恶露不绝病因病机的认识，提出自己的观点即为本虚标实。本虚为脾肾虚，标实即血瘀。

李京枝[6]教授认为产后恶露不绝的主要病机是由于肝肾虚衰，冲任失固，气血气血运行失常所致，认为产后恶露不绝为本虚标实，虚实夹杂之证，虚指的主要是气虚，实者指的主要是血瘀。

蔡仁燕[7]对现代产后恶露不绝的文献进行统计分析，统计结果提示主要中医证型包括血瘀型，气虚血瘀型，瘀热互结型。

2　西医发病机制

2.1　西方医学发病机制的认识

子宫复旧的概念：子宫复旧是指胎盘娩出后，子宫体的肌层纤维收缩恢复至孕前的状态，以及子宫内膜再生的过程。自胎盘娩出后子宫的形态及功能逐渐恢复至孕前状态的这一过程称为子宫复旧，一般需要4～6周。分娩结束后子宫体肌纤维收缩使肌层内的血管腔狭窄甚至栓塞，局部供给子宫肌细胞的血液减少，肌细胞因缺血而自溶，并缩小了宫腔内的胎盘剥离面，此时新生的子宫内膜可修复胎盘剥离面，使整个子宫内外都恢复到接近怀孕前的状态。上述复旧功能受到阻碍时，可发生子宫复旧不全。恶露不绝是子宫复旧不全最主要的临床表现[8]。

2.1.1子宫体肌纤维缩复

子宫肌纤维细胞在子宫复旧过程中数量不变，肌细胞的长度和体积明显缩小，多余的细胞质自溶成氨基酸进入到血液循环系统，经肾脏排出。由于肌纤维缩复，子宫体积恢复到孕前的大小。胎盘娩出后子宫大小为17×12×8 cm，重约1000 g，产后1周下降至500 g，产后2周降至300 g，产后6周一般恢复至孕前大小，重量约50 g。胎盘娩出时，胎盘附着处的蜕膜随胎盘娩出，胎盘娩出后2～3 d，蜕膜浅层细胞发生退行性变、坏死、脱落，变成恶露的一部分；深层部位保留的腺体组织，间质细胞迅速增生从而形成新子宫内膜。除了原胎盘附着部位的子宫内膜修复需到产后6周左右，其它的修复约产后3周。子宫肌层间的血管由于子宫肌层的收缩，子宫肌层的血管而被压缩变长，子宫肌层的的血管最终闭塞形成血栓被机化吸收[9]。

2.1.2子宫内膜再生

子宫内膜据其特点分功能层、基底层，解剖分上皮、腺体、基质。子宫内膜在分娩过程中，上皮受到损伤伴炎症反应。新生血管、再生内膜把子宫内膜修复。表层在分娩后2 d，变性、坏死、脱落、排出形成恶露；基底层在内膜腺体、间质细胞迅速増殖的过程当中修复。新生子宫内膜大概用3周时间，就能覆盖大部分的宫腔，胎盘附着部位大概6周就能被修复。子宫内膜増生、分泌的周期变化，与孕酮、雌二醇这两种卵巢甾体激素有关。产后血中雌二醇水平低。上皮细胞、内膜间质细胞，都表达雌激素受体，说明子宫内膜的修复受雌激素的影响。如子宫内膜功能层受体缺失，就造会对激素刺激不敏感，阻碍子宫内膜修复。产后可以通过升高雌二醇水平，以达到增强子宫内膜雌激素的表达，而利于子宫内膜的修复[10]。

2.1.3子宫血管变化

子宫血管新生，是产后内膜修复的重要途径之一。新毛细血管在内皮细胞基底膜被降解后，内皮迁移、増生融合而形成。血栓在静脉窦和子宫螺旋动脉压缩、变窄数小时后形成，从而减少出血量，血栓脱一旦落就会引起晚期产后出血。基质金属蛋白酶通过分解细胞外的基质障碍物，促进内皮细胞的迁移、再生血管以及炎症细胞外渗，而辅助血管实现再上皮化。成纤维细胞生长因子、血管内皮的生长因子调控血管生长，以及其通透性是通过特异性作用于内皮细胞实现。卵巢甾体激素如雌二醇和孕激素都可以通过増加成纤维细胞因子和血管内皮生长因子含量，增强其受体的表达途径促进修复子宫内膜、新生血管[11]。

2.1.4子宫复旧过程中的纤溶系统与胶原降解变化

通过对子宫复旧过程中病生理机制的不断探索，发现在产后内膜修复机制的启动过程中胶原降解发挥着重要作用，其中Ⅰ型胶原降解起着主要作用。基质金属蛋白酶（MMPs）降解如胶原、蛋白多糖、纤维连接蛋白及层粘连蛋白等多种存在于细胞外基质（ECM）中的成分。MMPs与组织金属蛋白酶抑制物（TIMPS）的协同作用，一起发挥着调节ECM的动态平衡作用。产后子宫内膜破坏与重建的人体多种病生理过程[12]均可通过以上路径参与其中。分娩后内膜修复、止血与纤溶系统亦与MMPs相关联。子宫内膜间质PA和PAI的平衡对局部出血止血过程具有非常重要的影响。PAI与血管ECM结合从而增强内膜细胞组织因子的止血效果[13]。

2.1.5子宫复旧过程中的微循环变化

对产褥期子宫复旧，产后血液微循环变化存在着一定的影响。王维新、郭丹等[14]在南昌地区选择部分正常孕产妇测定其血流变学的指标，通过统计学分析发现全血粘度、体外血栓长度及血球压积均是产褥期血流变学中的敏感指标，并对进一歩研究产褥期血流变改变及指导临床提供了一定指导意义。吴克明、刘敏如[15]等研究了产妇与健康未孕妇女血流变学指标前者血液的血沉率、血浆粘度、红细胞聚集指数、全血低切粘度、均显著增高，全血还原粘度、红细胞、红细胞压积均明显降低，说明产妇血液具有红细胞变形能力差、凝聚性强、流动性差等特点，总的来说产褥期妇女血液系统处于高凝状态。邓芳、潘佩光[16]临床研究认为产褥期血液红细胞的聚集、纤维蛋白生成增多、血小板聚集增多及红细胞变形的这种微循环状态对促进子宫的复旧、缩短产后恶露持续时间有明显的效果。

[1] 张玉珍.中医妇科学[M].北京:中国中医药出版社,2007:291.

[2] ZhangJ,Ding L,Zhao Y et al Collagen-targeting vascular endothelial growth factor improves cardiac performance after myocardial infarction [J].Circulation.2009,119(13):1776-1784.

[3] 罗颂平.中医妇科学 [M].第2版.北京:人民卫生出版社,2012,7:204-207.

[4] 谢 幸,苟文丽.妇产科学[M].第8版.北京: 人民卫生出版社,2013:221-225.

[5] 王小卫.王自平教授治疗产后恶露不绝经验[J].中医研究,2009,19(2):42-44.[4]郭华林.李京枝教授治疗产后亍复旧不良经验介绍[J] .光明中医,2009,1924(5):822-823.

[6] 郭华林.李京枝教授治疗产后亍复旧不良经验介绍[J].光明中医,2009,1924(5):822-823.

[7] 蔡仁燕.产后恶露不绝的中医证治文献研究[D].广州中医药大学,2011.

[8] Yah X,Chen B,Lin Y et al.Acceleration ofdiabetic wound healing bycollagen-binding vascular endothelial growth factor in diabetic rat model [J].Diabetes Res Clin Prate.2010,90(1):66-72.

[9] 刘兴会,漆洪波.难产[M].第1版.北京:人民卫生出版社,2015:472.

[10] Biervlirt FP,Maguiness SD,Robinnson K,et al.A successful cycle of IVF-ET after treatment of endometrial ossi fication:case report and review [J].J Obstet Gynaecol,2004(24):472-473.

[11] 林嘉祈.生化汤预防剖宫产后恶露不绝的临床研究 [D].广州,广州中医药大学,2016:13.

[12] Gurry TE Jr.Osteen KG.Cylic changes in the matris metalloproteinase system in the ovary and Uterus [J],2001(05).

[13] 洪丽华,周馥贞,黄荷凤.基质金属蛋白与子宫内膜[J].国外医学(妇产科学分册),2001(05).

[14] 黄维新,郭 丹,刘 淮,等.南吕地区正常孕产妇血液流变学指标测定[J].微循环学杂志,1997,29,(4):38-40.

[15] 吴克明,刘敏茹,谭万信,等."产泰"对正常产妇血液流变学指标的临床效应观察报告[J].新中医,1997,29(4):38-40.

[16] 邓 芳,潘佩光.祛瘀补血方促进顺产后子宫复旧临床研究[J].新中医,2010,42(2):17-18.?其取出。米索前列醇是前列腺E类药物，降解子宫颈胶原纤维，释放储存细胞中的胶原蛋白酶和弹力蛋白酶，通过PGE受体或激活胶原纤维酶在短时间使宫颈发生软化、扩张[9]。它是再次施以化学物质在人体作用叠加，宫颈处分泌物相对较多，而且可能会出现阴道出血的副作用；而“优美特”牌宫颈扩张棒巧妙地利用了高性能吸水材料吸水扩张的物理作用，使用方便，对人体无影响，无副作用，联合应用扩张效果明显。B超作为普通的医疗设备使用相当普及，在其监视下进行手术更是大大降低了手术操作难度，也可以提高标准化手术对于手术操作技能的过分依赖，从而促进了取器的操作质量，明显提高了取环的安全性和成功率[10]。