温经散寒散穴位贴敷治疗原发性痛经（寒凝血瘀证）的临床研究*

杜红艳 郭志鹏 窦桂珍

（河北省临西县人民医院，河北 临西 054900）

原发性痛经（PD）是青春期少女及未生育青年女性的月经疾病，国内抽样调查显示，我国女性痛经发生率约为33.19%，其中PD约占53.2%，13.55%左右患者因经期疼痛影响工作和生活［1］。中医学认为，PD伴胞宫、冲任的周期性生理变化而发生，与经期前后特殊生理状态有关，多为外邪入侵、情志不调及脏腑功能异常所致，其中“寒”与“瘀”为其基本致病环节［2］；北方地区受气候寒冷和气温多变因素影响，为PD（寒凝血瘀证）高发地区。中医学从整体观念出发，以辨证施治为指导原则，主张标本缓急、主次有序地进行调治，在有效止痛的同时达到根治的目的。中药穴位贴敷疗法结合了穴位、经络和药物的特点，具有穴位刺激和缓、药物循经络直达病所、患者依从性高等优点，为较为理想的PD治疗方式。本研究采用温经散寒散穴位贴敷辨证治疗PD（寒凝血瘀证），评价其临床疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 所选病例西医诊断标准依据《妇产科学》第8版［3］，中医诊断及辨证标准依据《中医妇科学》［4］。 纳入标准：1）同时符合 PD 中西医诊断标准，中医辨证为寒凝血瘀证；2）15～32岁未婚女性；3）月经周期基本正常（21～35 d），经期 5～7 d；4）治疗前 2 周内未服用镇静、止痛及激素类药物；5）视觉模拟疼痛量表（VAS）评分≥50分；6）对研究知情并签署知情同意书。排除标准：1）由子宫内膜异位、盆腔炎等器质性病变导致的继发性痛经者；2）月经周期不规律者；3）合并重要脏器功能不全及精神疾病者；4）过敏体质或已知对治疗药物成分过敏者；5）治疗穴位处存在溃疡、瘢痕等病变者；6）VAS评分＜50分者。

1.2 临床资料 选取2015年3月至2016年12月临西县人民医院妇产科门诊100例PD（寒凝血瘀证）患者，采用随机数字法将其分为治疗组和对照组各50例。两组患者临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。治疗组患者2例因皮肤过敏脱落，对照组患者2例因严重胃肠道反应、1例因失聪脱落，共95例患者顺利完成治疗。

表1 两组一般资料比较（±s）

表1 两组一般资料比较（±s）

组 别 n 病程（月）初潮年龄（岁）治疗组 50 6.4±1.8 13.1±1.3对照组 50 6.6±2.1 13.3±1.5体质量（kg）年龄（岁）54.3±3.3 18.5±2.6 55.1±3.1 18.3±2.4月经周期（d）28.8±2.4 29.1±2.6月经持续天数（d）VAS评分（分）7.2±1.3 68.4±4.5 7.3±1.2 69.2±4.3

1.3 治疗方法 对照组给予布洛芬咀嚼片（中美天津史克制药有限公司）0.2 g，每日3次口服，于月经来潮前1 d开始服用，至月经来潮第5日停用。治疗组给予温经散寒散穴位贴敷，药用：当归2份、川芎2份、生白术2份、紫石英5份、胡芦巴2份、炒五灵脂2份、川楝子2份、延胡索2份、制香附2份、小茴香1份、艾叶1份。冷痛甚者加吴茱萸1份，肢体酸重不适者加苍术1份。用中药超微粉碎机研药为细粉过400目筛，用甘油调成膏状装瓶备用，取穴：三阴交（双）、子宫（双）、次髎（双）、关元、神阙。将上述调制好的药膏（约5 g）涂抹于穴位贴敷贴片（南通市优玖医疗用品有限公司生产）防渗圈内，涂抹直径约2 cm，厚约5 mm，依次贴敷于治疗穴位处，持续贴敷10 h，每日更换1次。于月经来潮前7 d开始贴敷，至月经来潮第5日停止治疗，两组患者均治疗3个月经周期后观察疗效。

1.4 观察指标 观察两组临床疗效，观察痛经疼痛程度变化，采用VAS评分［5］评估痛经时疼痛程度；采用COX痛经症状评估量表（CMSS）［6］评估临床症状持续时间和严重程度；于治疗前、后月经周期月经来潮48 h内抽取静脉血测定前列腺素PGF2α和PGE2水平，采用酶联免疫吸附法，试剂盒购自上海森雄科技实业有限公司。

1.5 疗效标准 疗效标准参考《中药新药临床研究指导原则》［7］结合CMSS评分进行评价。治愈：腹痛及其他症状基本消失，CMSS评分减少≥90%，随访3个月经周期症状未复发。显效：腹痛及其他症状明显减轻，CMSS评分减少≥70%，且＜90%，无需止痛药能坚持工作。有效：腹痛及其他症状有所改善，CMSS评分减少≥30%，且＜70%，服用止痛药后能坚持工作。无效：痛经症状无明显改善或加重，CMSS评分减少＜30%。

1.6 统计学处理 应用SPSS18.0统计软件。计量资料以（±s）表示，计数资料采用χ2检验，各组内治疗前后比较用配对t检验，组间样本比较用独立t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 见表2。治疗组治疗总有效率高于对照组（P＜0.05）。

表2 两组临床疗效比较（n）

2.2 两组治疗前后VAS评分、CMSS评分比较 见表3。治疗3个月经周期后，两组患者VAS和CMSS评分均较治疗前明显改善（P＜0.01）；而治疗组改善程度优于对照组（P＜0.01）。

表3 两组治疗前后VAS评分、CMSS评分比较（分，±s）

表3 两组治疗前后VAS评分、CMSS评分比较（分，±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.01；与对照组治疗后比较，△P＜0.01。下同。

组 别 时 间 VAS评分 CMSS评分治疗组 治疗前 68.25±9.48 49.52±6.24（n=48） 治疗后 29.67±7.16*△ 13.53±2.45*△对照组 治疗前 67.98±9.82 48.86±6.53（n=47） 治疗后 45.43±8.34* 26.28±3.26*

2.3 两组治疗前后血清前列腺素水平比较 见表4。治疗3个月经周期后，治疗组患者前列腺素PGF2α和PGE2水平较治疗前明显改善（P＜0.01）；两组比较，治疗组与对照组差异无统计学意义（P＞0.05）。

表4 两组治疗前后血清前列腺素水平比较（ng/L，±s）

表4 两组治疗前后血清前列腺素水平比较（ng/L，±s）

组 别 时 间 PGE2 PGF2α治疗组 治疗前 25.24±3.56 39.26±3.63（n=48） 治疗后 31.47±3.82* 28.27±3.08*对照组 治疗前 25.39±3.28 38.92±3.54（n=47） 治疗后 26.26±3.15 37.65±3.16

3 讨 论

3.1 PD的中西医病机和治疗原则 PD在中医学中称“经行腹痛”，认为月经与脏腑、冲任气血密切相关，如脏腑功能协调，胞宫安和，气血充盈流畅，则月经的期、量、质、色均正常，无疼痛之患。如外感六淫、起居不慎等因素导致冲任气血运行失畅，胞宫经血流通不利，产生“不通则痛”；或气血生化不足，不能濡养胞宫冲任，产生“不荣则痛”，其病位在胞宫、冲任，与肝、脾、肾密切相关，寒凝血瘀为其常见证型［8］，女性因久居阴湿之地保暖不足，经期饮食不忌生冷，感受寒邪，寒邪凝结伤及下焦，客于胞宫，阻碍冲任气血运行，阴寒凝滞血为寒凝，经血瘀积胞宫行而不畅，故小腹冷痛，寒得热化则瘀滞暂通表现为得热痛减。PD（寒凝血瘀证）治疗应以温经散寒、化瘀止痛为则。

现代医学对PD发病机制目前尚无统一意见，多数学者认为与前列腺素、生殖激素等升高导致子宫平滑肌和螺旋动脉收缩产生缺血缺氧有关。其中PGF2α和PGE2是目前研究较多的前列腺素，PGF2α可促进子宫平滑肌和螺旋动脉收缩，PGE2则减缓子宫平滑的自发活动从而抑制子宫收缩，子宫内膜PGF2α/PGE2比值异常引起子宫平滑肌痉挛性收缩是PD发生的主要病理生理机制［9］。西医治疗多采用非甾体类抗炎药、钙离子拮抗剂、口服避孕药等，短期疗效肯定但存在不同程度的副作用，停药后易复发。

3.2 温经散寒散的作用机理 温经散寒散是根据宋·许叔微所著《普济本事方》中紫石英丸化裁而来，具有温经化瘀、散寒止痛之功效。方中紫石英性温味甘，入血分、温营血，可益血暖宫、引血下行，胡芦巴性温味苦，可温肾壮阳、散寒祛湿，二药可直达下焦，散寒镇痛；当归、川芎可活血化瘀、调经止痛；白术可温运化湿、健脾益气；五灵脂、川楝子、延胡索、香附、小茴香、艾叶等可理气止痛、疏肝散寒。冷痛甚者加吴茱萸暖肝温经，肢体酸重不适者加苍术散寒除湿。诸药合用则寒瘀祛除、冲任畅通，痛经自愈。谢锦等采用温经散寒汤治疗PD（寒凝血瘀证）3个月经周期后总有效率达94%，治疗效果较佳［10］。

PD以青年未婚女性多发，学生所占比例较大，治疗所需周期较长，中药汤剂熬制及服用不便，导致治疗的依从性较差。中药成药等现代制剂则缺乏辨证施治、组方变化的特点导致疗效较差。利用中草药制剂通过皮肤、孔窍、俞穴贴敷而发挥治疗作用的中医外治法受到患者欢迎。吴婷婷研究表明中药外敷治疗PD有效率、疼痛改善状况和复发率均优于服用非甾体类抗炎药［11］。

3.3 穴位贴敷疗法的特点 穴位贴敷疗法是以经络学说为理论依据，将中草药研成细末，用醋、蜂蜜等糊状直接贴敷于穴位治疗疾病的疗法［12］。其作用机理包括以下几个方面。1）药物的药效作用：药物经皮肤吸收避免了消化道的首过效应，与现代医学透皮给药技术相类似。2）穴位的作用：药物多为辛香走窜之品，可刺激穴位，改善经络气血运行，纠正脏腑阴阳盛衰。3）协同作用：穴位对药物具有外敏感性和放大效应，药物可以较小剂量循经络直达病所，产生较强的治疗作用和较长的作用时间，二者相互协同迭加，较单纯药物或针灸具有优势。

药物的吸收量是穴位贴敷给药的瓶颈问题，本研究通过将药物研成400目颗粒，增加药物体表面积，加速药物中有效成分的溶解析出；将治疗时间提前至月经来潮前1周，有利于月经期达到稳定的血液浓度；采用专用穴位贴敷贴片，以甘油作为调合剂，增加药物与皮肤的结合度，增加药物的吸收量。

3.4 穴位选取的依据 整理临床治疗PD的穴位使用频率，发现三阴交、关元、神阙等均为常用穴位［13］。三阴交为足三阴经交会之处，脾可化生气血，肝主藏血调血，肾可藏精化血，刺激后可调补冲任、温经散寒［14］；神阙为元神之门户，下焦之枢纽，连通十二经脉，可调和气血、温经通络［15］，以上二穴依“循经远部取穴”的原则，在经络上与胞宫相联，药物可循经络直达胞宫，从整体角度调节胞宫气血；关元为机体元阴元阳交会之所，可温肾培元，肾阳足则寒无从生；子宫为胞宫体表投影处，刺激可调理胞宫气机、温暖下焦；次髎与肾和督脉关系密切，刺激可调补冲任、散瘀止痛，以上三穴依“循经近部取穴”的原则，对胞宫形成包围之势，亦为药物抵达胞宫的快捷通道。诸穴在温经散寒散的刺激下，调整胞宫内环境，使肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴建立自稳状态，达到气血畅、冲任通、疼痛自消之效果。本研究显示患者治疗3个月经周期后，以VAS、CMSS为代表的痛经症状评分和以PGF2α、PGE2为代表的血清前列腺素水平改善均优于对照组。

3.5 存在不足之处 中药组方较为复杂，有效成分尚未明确，中药穴位贴敷与现代透皮制剂尚存在明显差距，研究未能观察有效血药浓度，未能分析气候因素对结果的影响，有待进一步深入研究。

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