胫后动脉穿支血管皮瓣修复足踝及小腿内侧皮肤创面

黄远发　柴勇　钱尼文

[摘要]目的：探讨胫后动脉穿支血管皮瓣在足踝及小腿内侧皮肤创面修复中的应用效果。方法：收集2013年2月至2016年3月于本院行胫后动脉穿支血管皮瓣修复足踝及小腿内侧创面的患者11例，男10例，女1例，足踝部皮肤缺损8例，小腿内侧皮肤缺损3例，所有患者经过彻底清创、皮瓣设计，行胫后动脉穿支血管皮瓣移植手术，术后随访。结果：11例患者手术过程顺利，术后皮瓣血液循环稳定，所有移植皮瓣全部成活，外观满意，供区移植皮片均一期成活。结论：胫后动脉穿支血管皮瓣移植是修復足踝及小腿内侧创面的一种简单且有效的治疗方法。

[关键词]外科皮瓣；胫动脉；血管穿支；创伤；皮肤移植

[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2017）06-0047-03

足踝及小腿皮肤损伤在外伤中较常见，形成的创面往往面积较大，且呈狭长形，选择合适的修复措施是促进创面愈合，改善患者生活质量的关键。近年来，皮瓣移植成为了修复足踝及小腿皮肤软组织损伤的有效方法，尤其是深部的肌腱骨外露不能使用皮片移植，选用皮瓣修复创面是理想的治疗措施，但传统的皮瓣有不可避免的缺点，如局部转移皮瓣的面积切取比例受限制，创面植皮效果影响皮肤美观；游离皮瓣对外科手术技术要求较高，风险较大等。寻找更加理想的修复皮瓣以提高足踝及小腿皮肤创面愈合率，降低手术风险及并发症是广大学者急于解决的问题。胫后动脉穿支血管皮瓣的应用是足踝及小腿皮肤创面修复治疗的里程碑，其既能将供区损害降到最低，还能保证受区的外形及功能，近年来，胫后动脉穿支血管皮瓣的相关应用受到广泛关注。笔者科室自2013年开始应用胫后动脉穿支血管皮瓣修复足踝及小腿内侧面皮肤创面，取得了良好的效果，现将结果报道如下。

1资料和方法

1.1临床资料：选择2013年2月2016年3月，因足踝及小腿内侧创伤于本院接受胫后动脉穿支血管皮瓣修复治疗的患者11例，男10例，女1例，年龄23～52岁，平均年龄（40.82±9.48）岁。受伤原因：车祸碾压伤7例，高处坠落伤4例。缺损部位：足踝部皮肤缺损8例，小腿内侧皮肤缺损3例。创面分泌物细菌结果：金黄色葡萄球菌感染4例，绿脓杆菌2例，大肠杆菌2例，混合菌感染3例。修复方式均为同侧胫后动脉穿支血管皮。创面大小4.2cm×6.2cm～15.1cm×9.6cm，切取皮瓣面积5.2cm×7.2cm～16.1cm×10.6am。

1.2手术方法

1.2.1创面处理：采用双氧水及生理盐水反复冲洗创面，彻底去除坏死或严重污染的组织、炎性肉芽组织及死骨，根据创面的大小及形状，修剪或缝合固定边缘皮肤，采用半透膜贴膜法留置硅胶引流管，行负压引流及持续冲洗，直至创面表现出现新鲜的肉芽组织，辅助检查无感染迹象，再进行皮瓣修复术。

1.2.2皮瓣设计：根据患者的年龄、损伤部位、缺损面积及供受区情况综合评估，采用超声多普勒探测胫后动脉穿支血管的走向及位置，并做标记，皮瓣参照“网球拍”的形状，以小腿远端1/3穿支血管穿出处为旋转点，胫骨内髁至内踝的连线为轴线，根据创面的大小沿轴线向近侧或远侧设计皮瓣，切取皮瓣面积较皮肤创面区大10%～15%。

1.2.3皮瓣移植：病人取平卧位，硬膜外麻醉，常规碘伏消毒及铺无菌单，在电子止血带模式下用双氧水和生理盐水对受区创面交替冲洗3遍，并用新洁尔灭浸泡5min，解除电子止血带，对创面止血处理，同时对比术前设计的皮瓣大小及形状，必要时对设计进行调整修改。自供区皮瓣后缘切开，深筋膜下分离皮肤及皮下组织，间断缝合深筋膜与皮下组织，防止组织分离，向皮瓣近端游离，在腓肠肌内侧缘与趾长屈肌间隙内找到胫后动脉的穿支血管，在不损伤胫后动脉穿支血管的基础上，保证皮瓣蒂部足够长，保留皮瓣蒂部宽度2～3cm，将皮瓣前侧部分切开并分离，结扎皮瓣出血点，注意保护皮瓣周围血管网，确保皮瓣的血液循环无异常后以明道转移覆盖于受区皮肤创面上并间断缝合，皮瓣蒂部无张力石膏外固定，留置引流管引流冲洗，防止皮瓣积血继发感染。供区面积较小时直接缝合，面积较大时游离皮片植皮，打包固定。

1.2.4术后处理：术后常规根据药敏试验进行抗感染治疗，同时进行抗凝及抗痉挛。密切观察皮瓣颜色、张力、毛细血管反应及皮肤温度等一般情况。术后2周拆线，拆线后行红光收敛伤口，同时行功能锻炼，术后有静脉危象征象时，及时拆除皮瓣四周缝线，以解除压迫。

2结果

11例患者手术过程顺利，修复手术时间为（42.78±11.82）min，术中出血量（75.16±19.44）ml，术后随访时间3～12个月，平均（6.67±3.08）个月，所有移植皮瓣全部成活，受区质地柔软，无臃肿及畸形，外观满意，颜色与周围皮肤接近，术后皮瓣血液循环稳定，无静脉危象发生，切口均于术后2周一期愈合，所有患者下肢功能正常。供区采用移植皮片修复，均一期成活。

3典型病例

患者，女，42岁，车祸致右足踝关节骨折于2015年3月16日入院，行右踝关节骨折切开复位固定术，术后右足踝前内侧出现3am×5cm的皮肤缺损，清创后可见内固定钢板及拇长伸肌腱外露，经多普勒探测仪测定寻找胫后动脉穿支血管，以血管穿出处为旋转点设计切取皮瓣，设计皮瓣4cm×6cm，保留皮瓣蒂部宽度2.5cm，将皮瓣向前下转位修复创面，术后皮瓣血运稳定，皮瓣成活，术后随访10个月皮瓣外形好，功能满意。供区创面较大无法直接缝合，故予以植皮修复。见图1～3。

4讨论

胫后动脉穿支血管皮瓣来自于小腿内后侧区域，是临床上较重要的皮瓣供区，该区域不仅皮肤柔韧性好，而且供区位置相对隐蔽，不影响外观，在皮瓣移植修复中受到广泛应用。胫后动脉延续自胭动脉，顺小腿后侧浅深肌肉下降至趾长屈肌外缘与跟腱内侧之间，掩于比目鱼肌腱弓深面，沿途发出多分支营养邻近的肌肉，胫后动脉上段位于比目鱼肌深面，位置比较深，下段位于腓肠肌内侧缘肌间隙，位置比较浅，相对容易暴露。endprint

20世纪80年代，国外有学者在筋膜皮瓣和肌皮瓣的基础上首次提出了穿支血管皮瓣，并应用于临床。穿支血管皮瓣是指以管径细小的皮肤穿支血管为轴心血管供血，切取包括皮肤和皮下组织作为移植皮瓣，避免了供区主干动脉的损伤，穿支血管皮瓣是小型皮瓣的代表，开启了外科皮瓣移植的新纪元。

胫后动脉穿支血管皮瓣可向近侧或远端旋转，避免了传统皮瓣蒂部易卡压的弊端，旋转角度最大可达到180°，使它能满足下肢多种创面的修复要求，蒂部仅保留胫后动脉穿支血管，利于旋转，皮瓣薄，对皮瓣供区影响小。有学者应用胫后动脉穿支血管皮瓣修复小腿中下段皮肤软组织缺损创面，10例移植皮瓣均成活，并有理想的移植外观。在足踝部较大的创面中，胫后动脉穿支血管皮瓣也有较好的修复效果，13例患者接受移植，皮瓣均成活，供区切口及受移植皮片均愈合良好，说明胫后动脉穿支血管皮瓣修复范围较大，血运稳定。国内学者对足中部皮肤缺损的患者进行胫后动脉穿支血管皮瓣移植修复，效果良好，其认为胫后动脉穿支血管皮瓣具有较好的质地，厚度与受区接近，设计合理，切取较安全，值得进一步应用。胫后动脉穿支血管皮瓣还可以修复小腿内侧创面，有学者修复33例小腿内侧创面，骨外露创面和供区均一期愈合，其认为胫后动脉穿支血管皮瓣是小腿内侧皮肤软组织缺损的首选修复方法。

胫后动脉穿支血管皮瓣的优点：①在保证受区血供营养的前提下降低了供区受损的程度，其不损伤供区的主动脉，对肢体的血运影响不大，而由于小腿内侧血管分支的营养，仅胫后动脉单个穿支血管足以保证较大面积皮肤创面的血供；②由于胫后动脉穿支血管皮瓣只包含了胫后动脉穿支的血管，在手术中不需要大面积的解剖分离动脉主干，缩短了手术的时间，降低手术风险，同时胫后动脉穿支血管皮瓣因其只含有皮肤、皮下和筋膜层，移位后皮瓣无臃肿现象，拥有比较理想的移植皮肤外观，一般不会进行二期皮瓣修薄手术。

胫后动脉穿支血管皮瓣的缺点主要为穿支血管管径小，皮瓣蒂部可能会因为术中牵拉而造成血管痉挛，这要求术者具有丰富的显微外科经验和较高的临床技能，另外，有研究报道，胫后动脉穿支血管皮瓣移植的早期有可能出现受区感觉减退，但随着时间延长会逐渐恢复。

在临床实践中笔者认为：①尽可能地保证血管神经的供应是皮瓣移植成功的关键，故胫后动脉穿支血管皮瓣的范围尽量不要超出小腿的中上1/3，该区域的血管及神经分布较广，有丰富的交通吻合，保证了皮瓣转移后的安全；②在皮瓣设计中，应尽量避免静脉血逆流瓣膜方向回流的范围，选择较长的远端蒂皮瓣时，需注意改善静脉回流，穿支血管蒂部应足够长，最好携带2～3cm的深筋膜，皮瓣转移时应保持蒂部的松弛，可以提高移植成功率；③术前皮肤创面需要彻底清创，保证坏死或感染的组织全部清除，防止移植皮瓣后再次感染影响手术效果；④术前应充分评估患者的一般资料及可行移植的供区情况，尽量设计最合适的皮瓣形状及大小，避免术中多次修整；⑤术前应用多谱勒探测血管穿支的穿出点，更加有利于术中对血管穿支的解剖。

综上，胫后动脉穿支血管皮瓣的特点为“受区修复重建好，供区破坏损失小”，具有手术时间短，成活率高等优点，是目前显微外科的一个重要发展方向。本次将胫后动脉穿支血管皮瓣應用于足踝及小腿内侧创面的修复，取得了良好的效果，但由于病例数较少，无法大范围的对比研究，需在以后的临床工作中继续总结经验并收集资料进行对比分析，进一步发挥胫后动脉穿支血管皮瓣的临床价值。

[收稿日期]2017-01-18

[修回日期]2017-04-06

编辑/张惠娟endprint