公立医院人事制度的模式选择与改革

□ 李建忠

公立医院人事制度改革是公立医院或医疗卫生公共服务体系改革的重要组成部分。这一改革不仅是针对现实问题进行局部或微观层面的政治回应，更重要的是应致力于价值导向的重新定位和整体制度模式的重新选择，其制度设计必须基于公立医院的法律和社会属性，并符合改革的总体战略和公共卫生服务需要。

一、公立医院特征及其对人事管理的要求

符合行业特点的公立医院人事制度需要研究和分析公立医院本身的性质、特点及其对人事管理的要求。

（一）公立医院作为医疗机构的一般特征

公立医院首先是“医院”，是提供医疗、健康服务的社会组织，具有医院组织的基本特征。世界卫生组织指出，医院是为人们提供完善的健康服务，包括医疗和预防两个方面的服务型组织。管理学家彼得·德鲁克说：“医院也许是现代知识组织中最复杂的。”

有观点认为，现代化的医院体现了资本密集、劳动密集、知识密集、技术密集的特征。这些特征与医疗行业和医生职业特征具有内在一致性，并对微观人事管理产生影响。

同时，医院作为社会组织，承担着医疗服务的社会职能，具有一般社会组织所具有经济性或生产性特征。改革开放以来，对公立医院的经济性或生产性特征的重新认识极大地影响了公立医院的改革进程，也影响了公立医院人事制度改革的方向。有观点认为，公立医院与其他事业单位的最大区别是，公立医院更像企业，在人事管理上应放松政府对公立医院的外部管制，并促进其形成内部的竞争和激励机制。

（二）公立医院的特殊属性

公立医院具有一般医院组织的基本特征，也有与其他医院不同的特殊属性。这种特殊性来自公立医院的举办主体的性质、医院自身的资产属性和功能属性等，从根本上看，主要表现在公共性和公益性两个方面。

1.公共性

公共性源于公立医院的公立公有性质。公立医院是国家或其授权的组织利用国有资产举办的，具有公立公有的性质。公立医院资产为全民所有或由国家代表全民所有，属于公法主体，这是公立医院与民办医院的根本区别，也是国家对公立医院进行授权、监管或直接管理的基本前提。以美国纽约市立医院为例，《纽约市卫生和医院公司（法人）法》规定，该市立医院属于“市政机构”（municipality）、“政治分支”（a political subdivision）和“行政组织”（an administrative body or agency），从职能上说，则是一个公共福利公司（或法人，a public benefit corporation）。公共性要求公立医院必须对国家和社会公众负责，并接受严格的监管。

2.公益性

公益性是指公立医院应以服务社会公共利益为根本宗旨和首要行为准则。公共利益即人民群众的整体性、根本性利益，是不同社会群体、不同组织的共同利益和需求。公益性是和自利性相对应的，是非自利性的。在理论和法律意义上，公益性或非自利性的核心标准是非营利性，公立医院不能以营利为目的，不以经济利益或收入为组织目标。公益性要求公立医院的管理应符合公益优先的原则，其经营、服务收入应用于公共医疗福利。如《纽约市卫生和医院公司（法人）法》规定，其市立医院是公共福利机构（a public benefit corporation），是非营利医院（Non-profit hospital），由法律授权而提供健康和医疗服务，在非营利的基础上专门为慈善目的而开展活动，其任何净收益或活动都不得用于为私人股东或个人牟利。

特别需要注意的是，公立医院的公益性并非指一般医疗服务救死扶伤的性质或其特殊的社会功能，也不是指公立医院承担了某些政府赋予或委托的公共卫生服务事项。一个私立的营利医疗机构也从事救死扶伤服务，也符合公共利益，但这是所有正当社会服务都具有的特点，如生产衣服，可满足社会需求，符合公共利益，但不意味着其具有公益性；公立医院承担的公共卫生服务，作为政府委托或购买服务，也可以交给其他机构承担，因此，不能成为公立医院公益性的标志。

公立医院的公益性根本上源于其自身的公立公有属性或公共性，即国家设置公立公有机构的目的就在于服务公共利益，也只有服务公共利益而非与民争利，这种国家行为才是正当的。

公立医院作为医院组织具有组织的经营管理属性，其医疗服务提供的具体方式与私立医院并无本质不同，这种服务也可以通过市场化、营利化、企业化方式提供。公立医院可以像私立医院那样企业化运营，但企业化运营就会使公立医院偏离公共性、公益性要求，在法律上、道义上使公立医院失去了存在的价值和意义。

（三）公立医院特性对人事管理的要求

与医师职业特点和医疗服务的行业特点对医院人事管理的微观影响不同，医院的公立性决定了医院人事关系的特殊性，决定了公立医院医务人员身份和角色的特殊性，也决定了公立医院人事管理的基本制度和适用法规不同于私立医院（包括营利性和非营利性医院）。公共机构人事关系所要求的公共利益优先的原则，也对公立医院医师薪酬等具体制度产生了影响，在多数国家，公立医院医护人员工资少于私立医院。

1.公立医院人事管理法律适用的特殊性

与其他公共机构一样，公立医院人事管理一般适用公职人员管理的法律，而不是直接适用劳动法规。

2.公立医院一般适用国家统一的基本人事制度

公立医院人事管理的各项制度一般都由国家进行统一规定，如招聘、聘用、岗位、晋升、工资、福利、考核、培训、奖惩、纪律等都有明确的规范。

3.公立医院医务人员具有特殊的权利义务

从各国公立医院人事管理实践看，公立医院医务人员一般应承担公共卫生服务的基本义务，应承诺将公共利益作为职业的首要目标，其薪酬权如薪资谈判权等一般受公法的限制，并需接受行政和社会的监督。同时，他们与其他公职人员一样享有较充分的职业保障和较好的福利保障。

4.公立医院人事关系的复杂性

公立医院与医务人员之间的法律关系不仅具有一般劳动关系的特征，还具有更加复杂的委托代理关系的性质。公立医院作为用人主体其用人权实际来自国家授权或委托，从根本上是代表公众或国家行使用人权，其工作人员则是通过医院接受公众或国家委托提供公共服务的工作人员。因此，公立医院与医务人员的关系又是公共服务委托代理关系的一部分，是一种公共服务关系。

这种复杂的委托代理关系，使公立医院和医务人员更容易陷入内部人控制和代理人道德风险之中。一个值得关注的现象是，尽管公立和私立医院都可能存在开大处方、高收费、过度医疗等问题，但收受红包和医药回扣在公立医院更容易发生。

在私立医院，普通医务人员直接接触医药代表，会直接损害投资者利益，要求涨薪则直接影响投资者的利润率，因此会受到院方和投资人的直接控制。医院投资者虽然希望降低医药价格，但不会收受回扣，而会直接要求降低价格和成本。

同时，对公立医院的监管比私立医院更加复杂。私立医院违规违法，政府可直接吊销其营业执照，而公立医院发生类似问题一般仅仅是直接责任人受到处理，因涉公共资产一般不会受到取缔。私立医院还更直接地受市场竞争的制约，其医疗违规等行为被发现后会直接导致其失去消费者的信任，并最终影响其生存；公立医院作为公共机构，即使出现问题，由于其公共背景或政府品牌效应，仍然可能获得消费者的信赖，继续按常规运营。

这意味着公众和政府对公立医院管理者和其他医务人员的监督难度更大，发生代理人道德风险的概率更高。

二、公立医院人事管理的模式比较

公立医院人事制度改革未来模式的选择取决于国家公共医疗卫生体制改革的目标和公立医院未来的改革导向，同时，也会对公立医院改革的总体改革产生直接的影响。随着国家关于公立医院改革方向和定位的调整，公立医院人事制度改革的目标和内容实际已经到了重新思考、总体设计的新的发展阶段。当前，理论和实践领域对公立医院人事制度改革的模式的认识可简要归为三种：企业化模式、公益化模式和二者的折衷模式。

（一）企业化模式

20世纪80年代以来的公立医院及其人事制度的改革，总体导向或趋向是企业化,即将公立医院视为独立经营、自负盈亏的经济实体，扩大其在用人方面的自主权，推行灵活的聘用制度，将医务人员收入与医院总体经济收入和个人或科室经济收益挂钩。但受事业单位总体制度（或体制）和公立医院内在的公立属性的制约，公立医院在人事管理等方面的企业化过程并未完成。因此，在新医改所提出的人事制度改革试点政策中，与企业化有关的政策措施，仍然占有主导地位，如放松或取消编制管理、自主分配、实行院长年薪制、提高奖励性绩效工资等。其动力主要来自公立医院和医务人员的利益诉求。

企业化模式的核心是授权和搞活，授权公立医院全面自主决定人员招聘、岗位设置、职称晋升、考核奖惩、薪酬分配等管理事务。实际可参考1992年7月国务院发布的《全民所有制工业企业转换经营机制条例》，对公立医院进行人事管理授权。

1.机构、编制、岗位设置管理权

公立医院可根据精简效能原则，自主设置内部组织机构；自主决定岗位设置，自主确定岗位和人员总量和结构比例。政府对医院的人员经费补助与医院编制和实有人员脱钩，由医院统筹使用。

2.人员招聘和聘用管理权

公立医院根据自身人才需求，依法自主进行人员招聘，自主决定人员招聘计划、招聘人数和招聘方式；医院根据《中华人民共和国劳动合同法》，与医务人员签订劳动合同，进行聘用管理。

3.职务晋升或职称晋升权

医院自主确定岗位或职务晋升条件和标准，自主决定晋升方式和岗位任期等有权根据实际需要，设置在院内有效的专业技术职务。按照国家统一规定评定的具有专业技术职称的人员，其职务和待遇由医院自主决定。

4.薪酬分配权

医院自主决定工资制度、绩效奖励制度和分配办法，自主决定薪酬分配的标准和水平。但为防止国有资产流失，国家可对医院的工资总额进行一定的限制。

5.考核奖惩权

医院有权自主决定绩效管理办法、人员考核的标准和考核方式；有权自主行使奖惩管理权。

企业化模式有助于提高公立医院和医务人员的积极性，促进公立医院服务规模、数量的提高，并带动医院提高医疗技术水平、改善服务态度和服务质量，提高医务人员收入。

但企业化模式可能强化医院的营利性和逐利性，在医疗服务信息不对称情况下，推动医疗服务价格的上涨，并继续导致过度医疗等问题。但国家可通过完善法律、加强监督等方式对公立医院和医务人员行为进行监管。

（二）公益化模式

所谓公益模式是指符合公立医院公共性和公益性要求人事制度模式。这种模式不同于现行的事业单位模式。

所谓符合公益性要求，是指符合非营利性要求，在人事管理过程中至少要慎用经济刺激；公共性则要求人事管理符合公共价值准则和规范，包括国家的公共服务目的、制度规范和全面监督。

各国公立医院人事制度的特征是：公立医院在统一的制度规范的基础上授权进行具体的自主管理。统一的制度是指不同公立医院以及公立医院与其他公共机构实行基本一致的人事制度，但按照公共部门职位（岗位）分类管理的原则，对公立医院某些特殊的岗位，应实行特殊的管理方式。

1.严格的预算编制管理

对公立医院的规模和人员总量需要进行必要的预算控制或直接的编制控制，是各国公立医院管理的首要原则和基础。

公立医院承担公共服务，应与经济社会发展的需要、政府公共服务的能力和财政能力相适应，需要合理地规划和布局，不能任意或放任发展。

保持适度的发展规模，也是打破公立医院垄断，保障私立医院获得市场空间的需要。取消公立医院编制管理，与促进公立医院合理布局的目标之间存在逻辑冲突，也不利于分诊医疗制度等的改革和实施。

2.统一的招聘规则

公益化的公立医院的人员招聘应遵守公共机构招聘的公开、公平性准则，实行与其他机构一致的招聘制度和招聘方式，并保持与同类公立医院、同类公共医疗岗位统一的人才评价标准。

3.严格的岗位设置

与编制管理原则一致，医院岗位类别和等级结构受到预算约束。医师岗位实行特殊的岗位管理办法，可不设等级。其他医技、医护、管理、服务岗位实行统一的岗位等级制度。

4.统一的考核程序和考核标准

政府依法规范公立医院的考核程序、方式、标准和结果等级。考核以能力评价和行为评价为重点，一般不实行工作量化标准。

5.统一的工资福利制度和标准

公立医院实行国家统一的工资福利制度，同类医院和岗位实行基本一致的工资福利标准，工资福利待遇仅反映地区差别和岗位差别，对医师岗位实行固定化的高薪酬制度。同一岗位，同等待遇，待遇公平性高于竞争性，内在激励优于外在激励，工资与绩效考核不直接挂钩。公立医院工资水平低于私立医院，福利保障高于私立医院。

6.统一的行为规范和奖惩制度

对不同医务岗位分类制定行为规范，按照规定程序进行监督、调查、奖惩，实行统一的争议处理制度。

7.医务人员在公立医院之间流动便利

由于同类医院、同类岗位管理规则和待遇基本一致，便于医务人员在公立医院之间流动、调动，便于医师多点执业。

8.医院领导人员的选任制

公立医院要实现公益化，必须对公共服务的直接服务对象负责，一般应采取直接或间接的选任制。直接选任制就是由服务对象和医院职工选举产生医院管理者，使管理人员对公众负责。间接选任是指通过选举产生的任命机构或政府领导人委任医院管理者，间接对公众负责。

公益化的公立医院人事制度更强调制度的规范性、公平性、公开性，人事制度建立在医务人员从事公共服务的志愿性而非经济刺激的基础上，强调团队合作而非个人竞争，以保持公共医疗服务质量和标准的一致性。

（三）折衷模式

20世纪80年代以来的公立医院人事制度总体体现了企业化的改革导向，但这一进程并未完成，因此，现行的事业单位人事管理模式是一种混合的、折衷式、过渡性的管理模式。

其表现是既强调落实医院用人自主权好搞活机制，但又在编制、岗位管理等方面受到管制和制约；既强调经济刺激，又在工资总量、工资制度、工资水平上受到行政限制；既强调建立医院和工作人员之间平等的聘用关系，又通过行政手段直接干预医务人员的评价和职业发展。

这种模式总体上赋予了医院和医务人员以较高的行为自由度，形成了促进医院规模扩张和医务人员奋发进取的特殊的、以个体利益为核心的动力机制。由此形成的医院之间和医务人员之间的竞争机制，在一定程度上促进了医疗服务市场和产业的发展，但也产生较大的负面影响和消极后果。

1.加剧了医院和医务人员的逐利化倾向

以搞活用人机制、促进内部竞争、侧重经济刺激为主导的人事制度改革，在很大程度上加剧了公立医院及其医务人员的逐利化倾向，导致公立医院背离公益性。

2.诱发医院和医务人员寻租行为

在医疗服务市场中，医院和医务人员追求经济目标属于正当的经营行为和职业行为，没有任何问题。但与私立医院受到市场竞争和政府管制的约束相比，公立医院并非真正意义上的市场主体，由于产权责任不明晰、委托代理关系复杂、拥有特殊寻租地位和空间、行政监管部门与公立医院存在共同利益关系（无论是否政事分开或管办分开）等原因，其逐利化倾向更容易导致公立医院及其医务人员产生道德失范问题。

医院管理者由于处于公共代理地位并拥有法人管理权，本身就拥有巨大的寻租空间和机会，存在道德失范和腐败风险，而作为上级委任的代理人，他们一方面缺乏必要的监管权威，另一方面为获得职工支持、共同受益或逃避责任，对所属医务人员的道德失范行为往往会采取包庇或放任的态度；聘用合同制的实施使医务人员将自己等同于普通从业人员，在缺乏严格约束、面临大量寻租机会的情况下，有可能利用公职身份从事寻租腐败，不仅会导致其忽略岗位的公共性和公共责任与义务，而且使其道德水准低于医疗职业本应具有的职业道德要求。在逐利化过程中，公立医院和医务人员不仅可能侵害国家利益和公众利益，而且也会损害公立医院自身的长远利益、根本利益，导致医患冲突和公共服务关系紧张。

3.导致较大程度的管理失范

在向企业化过渡过程中，政府对公立医院人事行为的管制呈减少、弱化趋势，导致管理失范。如尽管存在编制和岗位控制，但公立医院编外人员规模庞大，管理的规范性、公平性不足；尽管存在工资总量调控、实行统一工资制度和基本工资标准，但制度外收入和隐性收入普遍存在；尽管实行了貌似科学的量化考核和评价，但统一化、形式化的行政评价，易于脱离医务人员的实际工作业绩和德能表现，不同地区公立医院内部和医院之间管理的规则、方式存在较大差异，管理失范问题严重。

公立医院人事管理企业化模式难以到位根本上是受公立医院自身的公共属性和特殊人事关系的客观限制造成的，是行业主管部门、公立医院和医务人员扩大自主性的“理性冲动”或利益诉求与其他改革主体由于改革理念不同、利益出发点不一致等混合作用的结果。未来公立医院的人事制度改革应尽量避免当前改革的模糊或折衷状态而采取明确、整体而系统的改革战略，以减少其负面影响。

三、公立医院人事制度改革模式选择的战略依据

公立医院人事制度改革模式的选择至少应依据以下战略要素：一是公立医院改革的总体目标和战略，二是公立医院的行业特点，三是公立医院管理和发展的现状或实践，四是公立医院改革过程中相关利益者的利益权衡。

（一）公立医院改革总体战略对人事制度的要求

人事管理的根本目的在于为组织的战略服务，人事制度改革的目标也必须服务于公立医院改革的战略目标。建立符合行业特点的公立医院人事薪酬制度，需要符合公立医院的行业特点，更要符合公立医院改革的总体要求。

调研表明，在公立医院改革总体战略目标的选择上，目前主要存在公益化、市场化、折衷论三种观点。公益化观点从政府办医的根本目的出发，认为公立医院改革必须回归公益属性，破除公立医院的逐利机制；市场化观点认为，公立医院改革应充分发挥市场机制的作用，推进公立医院改制，进行市场化运营，并将公益化与市场经济的要求对立起来，认为公益化不符合市场经济的要求；折衷论认为，20世纪80年代以来公立医院改革基本是成功的，带来了公立医院规模发展和医疗技术水平的快速提高，现在的改革不是模式的重新调整，不是改弦易辙，而应是在原有基础上的改进和完善，因此，不要空谈公益化，也不要空谈市场化，有什么问题就改什么问题。

事实上，关于公立医院改革的总体战略目标，2009年“新医改”以来，党中央、国务院已经提出了明确的要求，即坚持公立医院的公益性，解决公立医院的逐利化问题。2009年，中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》提出，要坚持公共医疗卫生的公益性质，坚持医药卫生事业为人民健康服务的宗旨，以保障人民健康为中心，以人人享有基本医疗卫生服务为根本出发点和落脚点，从改革方案设计、卫生制度建立到服务体系建设都要遵循公益性的原则，努力实现全体人民病有所医。公立医院要遵循公益性质和社会效益原则，坚持以患者为中心，优化服务流程，规范用药、检查和医疗行为；2014年3月，卫生计生委、财政部、中央编办、发展改革委和人力资源社会保障部《关于推进县级公立医院综合改革的意见》提出，要坚持公立医院公益性质，在县级公立医院建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制；2015年5月，国务院办公厅《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》提出，加快推进城市公立医院改革，充分发挥公立医院公益性质和主体作用，破除公立医院逐利机制，确立了公立医院“公益化”改革的明确的导向和目标。

公立医院改革的公益化目标符合在新的历史阶段保障和改善民生的基本要求，是政府办医根本需要，是公众和患者的迫切期盼，也是市场经济条件下公立医院发展的必由之路。公立医院的公益化不仅与医疗服务的市场化并不冲突，还是医疗服务市场化的前提和必要条件，公立医院只有回归公益，才能为真正意义上的医疗服务的市场化提供空间和基础。

坚持公立医院的公益性，是对公立医院改革的顶层设计，意味着对20世纪80年代以来公立医院改革的企业化、市场化模式的反思和调整，是公立医院管理模式的深刻转型。公立医院改革的模式转换必将影响对公立医院改革问题的判断和对解决方法的选择。对于同样的改革问题，坚持公益原则和实行市场化运营也将存在不同的认知和解决方法。因此，回避改革的总体战略，认为公立医院的改革只需针对问题进行完善的观点是片面的甚至是有害的，其出发点也是值得怀疑的。

公立医院改革的模式转型要求建立与之相适应的人事制度，人事制度的各个环节都应与公益性要求相一致，并符合公共人事管理法制化、规范化、公开化、科学化的要求。

（二）公立医院的行业特点与人事制度模式选择

对当前关于建立符合行业特点公立医院人事薪酬制度研究的有关文献分析表明，这些研究主要强调了医疗行业培养周期长、职业风险高、技术难度大、责任担当重等特点与医务人员高薪酬回报的相关性，突出了提高医院薪酬待遇和保障义务人员权利的必要性。但相关研究却忽略了公立医院在医疗服务中的特殊性，忽略了公立医院对医院和医务人员的道德和义务要求。这种单一的价值导向不利于从公立医院的公益性、公共性出发构建符合公立医院改革总体战略要求的人事制度。

国外公立医院人事薪酬制度的比较研究表明，尽管医疗行业具有高技术、高强度、高风险、高责任的特点，公立医院专业人员薪酬相对高于一般行政职位的公职人员，但与私立医院相比仍存在较大差距。同时，公立医院工作人员有着更加严格的纪律和行为规范，承担着明确的公共责任和义务。

（三）公立医院现状与人事制度模式选择

公立医院管理和运行现状是人事制度改革的出发点，是人事管理模式选择的重要依据。公立医院管理和运行现状包括医院功能和业务、医院财务和预算管理、医院资产和设施、医院人力资源和技术能力、公众医疗和健康服务需求等因素，对人事制度的设计都具有重要影响。

1.医院功能和业务

我国公立医院在医疗和健康服务方面发挥着全面的职责和使命，业务范围覆盖从医疗、卫生到健康服务的全部领域，既包括政府必须承担的基础性公共卫生和医疗服务职责，也包括普通医疗服务、特需或高端医疗服务等，其职能超出了现阶段政府公共医疗服务所应承受的限度和范围。公立医院的公益化改革可能涉及医院业务范围的调整，导致部分优质服务资源的流失和损失。

2.医院财务和预算管理

公立医院作为财政补助事业单位，通过服务收费和财政补助以及利润盈余维持运营，这使公立医院成为特殊的市场主体，并采取了企业化的运营方式。无论是通过药品加成还是改收医事或药事服务费；无论是患者付费还是医保付费；无论是医院直接经营还是集中由统一的办医机构经营；无论是实行政府限价还是市场定价，都只是改变医院收入的项目、来源和利润率，而不能改变其企业化运营的实质。在不改变医院财务运营方式和利润分配方式的情况下，单纯增加财政投入，并不能使医院消除其逐利性。

3.医院资产和设施

公立医院占我国医院总量的58%，床位数占86%，在我国医疗体系中占有主导地位。公立医院拥有雄厚的资产和优质的实施设备，其中，相当部分的资产并非来自财政的直接投入，而是来自贷款或其他融资方式。这是公立医院谋求更大自主权的原因之一，也是公益化改革可能存在的财政负担和财政风险的重要来源。

4.医院人力资源和技术能力

公立医院卫生技术人员占全国的比例达到87%，拥有规模较大、素质优良的医护人员，医疗技术、服务水平都具有不可替代的优势。如果公益化带来普通和高端医疗服务的收缩，则公立医院面临优质人力资源和技术的流失问题。

5.公众医疗和健康服务需求

公立医院诊疗人次数超过90%，是满足公众医疗服务需求的重要力量。尽管公立医院拥有资产和人才优势，但与国外发达国家相比，我国卫生专业技术人才和资源仍相对不足，难以满足日益增长的公众医疗和健康服务需求。调研发现，医护人员的一种普遍观点认为，在分级诊疗制度和体系尚未建立的情况下，如果通过严格的预算确定和控制医疗服务量，不仅仅带来医院收益的减少，更会直接限制公立医院医疗服务潜力的发挥，加剧医疗和健康服务需求难以全面满足的问题，因此，激发医务人员积极提供服务的绩效体系仍然是必要的。

公立医院管理和运行现状特别是公益化改革带来的人、财、物、技术资源的重新配置，对人事制度改革的策略、近期和长远目标等都将产生重要影响。

（四）利益权衡与人事制度模式选择

公立医院改革涉及公立医院、医护人员、社会公众、卫生和医院主管部门等多方面的利益，利益关系的调整影响人事制度的选择和决策。

在当前公益化导向的改革中，公共利益无疑起到了关键的主导作用，但作为直接利益相关方的医院和医护人员在具体政策形成中仍发挥着重要的影响力。公益化的共识尚未在医院管理者和医护人员中普遍形成，外力推动的公益改革对他们的积极性可能带来负面影响，并影响改革的进程和结果。

尽管与医院和医护人员利益相比，公共利益具有绝对的优先性，但在改革中保持、维护和满足医护人员的利益诉求，是顺利推进改革的基础，并关系改革成败。人事制度设计直接关系医务人员的切身利益，对推进形成医务人员内在的改革动力至关重要。

四、公立医院人事制度改革的目标和思路建议

建立符合行业特点的公立医院人事制度改革目标，既需要从公立医院现状出发针对实践问题进行改革，又要着眼于政府公共医疗卫生服务的长远战略进行总体设计；既需要根据实际确立近期目标，又要根据改革的历史进程，确定中期和长远目标；既需要针对行业特点，又要遵循公共服务机构管理的普遍规律和规则；既要充分尊重医务人员的切身利益，又要切实保障患者利益和公共利益；既需要根据公立医院的一般特性进行全面设计，又需根据不同层级、类别、区域、功能的医院的特点有所区分，分类推进。

（一）改革的长远目标

公立医院改革的长远目标的确定不应凭空妄想，而应基于国内外公立医院管理的实践及其共性规律，坚持公益化的改革模式。这一目标并非毫无瑕疵、面面俱到的完美范式，但必须符合公立医院本身必须具有的公共性和公益性，并体现医疗职业的特点。公立医院改革必然存在多样化的目标追求和不同目标之间的价值冲突，但人们必须在不同的价值目标之间进行选择并确定其优先顺序。公益性、公共性优先于医院的自利性，公共利益、患者利益优先于医院内部的集体利益和个体利益。

从各国公立医院人事管理的实践看，公立医院无论是提供普遍的、全民性的医疗服务，还是只针对弱势群体和特殊人群提供有限的救助服务；无论是患者付费还是免费医疗，都将公立医院定位为公共服务机构，其工作人员属于公共雇员或政府雇员，不仅要遵守医疗职业的一般职业道德规范，还需要遵守适用于公职人员的更加严格的道德准则。其人事管理制度受到公职人员法律制度的规范，人员编制、招聘方式、岗位设置、晋升、工资福利、绩效考核、纪律惩戒，均受到统一的公共机构法规、制度的制约。在人事制度方面，公立医院的自主权限小于服务管理的权限。其管理的基本特征是法制化、规范化，而非灵活性,并保持授权和监督平衡。

1.以公共性为基础

公立医院由政府举办或以国有资产开办，其职能应限于受政府委托从事医疗和健康公共服务。公立医院人事制度应遵守公共服务机构管理的基本价值导向和管理规则。其工作人员无论采取何种聘用形式，都属于公共服务人员，应遵守公共服务的基本纪律规范。

在我国，公立医院作为事业单位，尽管实行与机关公务员不同的管理制度，但需遵守《事业单位工作人员处分暂行规定》等纪律规范。公立医院人事管理总体仍应以事业单位人事政策法规体系为基础，遵循事业单位人员招聘、聘用、岗位管理、薪酬管理、绩效管理、福利制度等基本制度。

2.以公益性为准则

公立医院受公众和政府委托从事医疗和健康公共服务，应以公益性作为人事管理的基本准则，将提供公平、均等的公共医疗服务作为经营管理的核心目标。其工作人员应明确将志愿为公众服务作为职业追求，其绩效、薪酬、激励等措施应按照公共服务机构的薪酬确定原则，符合公益性要求。

3.体现职业特点

公立医院所提供的公共医疗和健康服务具有鲜明的行业特点和职业特征，公立医院人事制度在人员招聘、聘用、岗位管理、绩效管理、薪酬福利等制度方面应体现其职业特点。如在招聘方面需具备执业资格，在聘用方面可多点执业，在医师岗位设置上可不分等级，在绩效方面采用减少量化评价，在薪酬方面可采用专家薪酬制等。

4.建立内在激励机制

明确公立医院医务人员职业的志愿性要求，将志愿为公众服务作为医务人员聘用的首要条件，并实行志愿宣誓，签订志愿协议，改变以经济刺激、物质激励为主的激励模式，形成医务人员为公众服务的内在动力机制。

5.实现授权与监督的平衡

因医疗行业的特殊性以及公立医院体系规模庞大，公立医院可经授权实行某些特殊的管理政策，如人员单独统计并作为公职人员的特定类别，在统一的事业单位人事制度的基础上，拟定公立医院人事制度、规程等。但公立医院的人事制度、用人行为应受到政府和社会公众的严格监督。

以公共性为基础、公益性为准则、法制化、规范化的公立医院人事制度的建立，需要以公立医院改革目标的实现为前提。如公立医院职能应集中于公共服务、公共财政对医院实行全面保障、服务收益归于财政、以分诊医疗为基础恒定医院工作量等，需要通过较长的时期逐步实现。

（二）改革的近期目标

公立医院人事制度改革近期目标的确定应与长远目标相衔接，并逐步为长远目标的实现提供条件和可行的路径，也应以公益化和规范化为导向。但由于受当前公立医院财政保障方式和干部管理体制的制约，特别是在公立医院当前的企业化运行机制尚未改变并不断强化的条件下，公共性、公益性的人事制度尚难以在公立医院全面实施，公立医院人事制度改革的近期目标应以逐步推进人事管理的规范化为核心，促进人事管理与公立医院改革的总体战略相一致。

1.明确授权

公立医院改革过程中，扩大管理自主权始终是改革的重要政策导向，但公立医院应具有哪些管理自主权、授权的依据和战略基础是什么并不清晰。在企业化导向下，自主权实际包括投资、运营、用人、分配等各方面，但在公益化前提下，授权的范围、程度、方式就可能完全不同。由于企业化仍然支配着公立医院实际的改革进程，在人事管理方面，去编制化、自主设岗、绩效薪酬等扩大人事自主权的政策仍在改革中占据着主导地位。但如果在这些方面完全放开监管，公立医院逐利化问题就会更加突出，公立医院规划布局调整、分诊医疗体系的构建就会更加艰难。

在公益化导向下，明确公立医院的管理自主权应以职工、服务对象参与的治理机制为基础，在法制规则的基础上，由公立医院履行法定的用人权，并受到政府和公众的有效监督，通过举报、申诉、仲裁和诉讼机制解决纠纷、避免不公。授权不应罔顾统一规则和法制监管。

2.公开招聘

人员招聘是公立医院用人的第一道关口。无论是作为事业单位还是国有企业，无论是编制内还是编制外人员招聘，公立医院以公益化为导向的改革都要求实行以公开为基础的人员招聘。国有企业的已有经验表明，放开对公共机构的招聘监管和规制，用人腐败必不可免。而世界各国公共机构管理的实践则表明，无论是实行聘用制还是劳动合同制，无论是否实行统一的社会保障制度，公共机构人员出口问题都是难以解决的，进人易、退出难是公共机构管理的普遍现象。因此，规范公立医院人事管理，必须坚持公开招聘和利益冲突回避的原则，对所有人员和岗位都要依法依规招聘，坚决查处以权谋私等违纪违法行为。

3.依法聘用

公立医院人事制度改革应将规范人员聘用作为重要的近期目标，改变聘用方式混乱的状况，应将控制人才和劳务派遣比例、解决过多编外用工作为管理规范化的重要途径。公立医院无论是否企业化，都需要坚持依法聘用，将公共利益与职工利益相结合，建立权责分明的人事聘用关系。

4.合理设岗

岗位设置既关系到公立医院内部管理，也关系到医院布局和公共医疗服务的规划实施。国务院办公厅《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》提出，要构建起布局合理、分工协作的医疗服务体系和分级诊疗就医格局，有效缓解群众看病难、看病贵问题。《国务院办公厅关于印发全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015—2020年）的通知》也要求各省市要明确卫生资源配置标准，并结合服务人口与服务半径、城镇化发展水平和群众医疗需求变化，制定区域卫生规划、人才队伍规划和医疗机构设置规划。要把落实规划情况作为医院建设、财政投入、绩效考核、医保支付、人员配置、床位设置等的依据，增强规划的约束力，定期向社会公示规划执行情况。从严控制公立医院床位规模、建设标准和大型医用设备采购，对超出规模标准的公立医院，要采取综合措施，逐步压缩床位。这些都要求对公立医院的岗位设置要进行必要的监管，而不能在“去编制化”的导向下对公立医院的岗位设置放任不管。

5.规范薪酬

建立符合行业特点的公立医院人事薪酬制度重点完善薪酬制度。完善的薪酬制度在维护公立医院公益性、调动医务人员积极性、保障公共医疗服务可持续等方面具有不可替代的重要作用，有助于规范医院和医务人员的医疗行为，促进医疗服务的规范化，改善医患关系。薪酬制度改革首要地是要根据医疗服务的职业和专业特点，提高医务人员薪酬待遇；要改变根据与本地公务员津贴补贴水平衔接确定医务人员绩效工资水平的做法，按照医务人才市场薪酬调查和薪酬状况确定医务人员绩效工资水平，并高于一般行政人员薪酬。

应规范医院分配秩序，将基本薪酬和固定薪酬作为医务人员的主要收入来源，缩小同类岗位和同类同级医院的薪酬差距，控制医院领导人员薪酬与医务人员薪酬的比例，杜绝回扣、红包等不正当收入和灰色收入，以减少公立医院间的逐利竞争，促进医务人员在公立医院之间的流动配置。

6.完善考评

考核和激励导向是决定医疗行为的指挥棒。公立医院绩效考核应从过于重视量化考评向提高服务对象尊严感和满意度转变，将以经济激励为主的激励方式转向以公共服务的荣誉感为基础的内在激励。应合理确定医务人员的岗位职责和岗位目标，以岗位职责履行情况作为考评的基础和依据，以医疗服务的本职业务为核心和关键指标进行考评，保持岗位工作数量和质量的稳定性，避免工作数量和质量的过大差距和起伏。对积极性不高、不负责任、不能完成应有工作的人员，应通过教育培训、纪律惩戒、岗位调整和解除合同等方式进行管理，而不应仅仅通过拉大经济收入差距体现奖惩。

7.严格行为规范

缺乏严格的医疗行为规范是造成医患关系紧张的重要原因。应逐步明确公立医院医务人员不仅应遵守一般医务职业道德，还需遵守公职人员的纪律和行为准则。应从人员招聘开始，将志愿服务公众和患者作为公立医院选人用人的首要条件，将廉洁服务、清廉从业作为医务人员的职业要求，促进医务人员行为的规范化、公益化。

8.强化监督

应逐步加强对公立医院及其工作人员的监督，建立违纪、违规行为的及时有效的调查处理机制，将外部监督和内部自律相结合，建立政府、患者、公众、志愿人士、媒体、职工、行业组织等不同主体与利害关系人共同参与的监督体系，促进医院医务和管理的公开，提高运营透明度。

（三）改革的基本思路和方式

公立医院改革人事制度的思路必须与公立医院总体改革的思路保持一致，并为总体改革服务。其基本思路应为：人事制度改革应坚持为增强公立医院的公益性、消除逐利性的改革目标服务，促进公立医院更好、更全面地履行公共医疗服务职责。应以建立体现公共性、公益性的人事制度为根本目标，在清理、调整、规范的基础上，分类推进，分级实施，逐步实现公立医院人事管理的法制化。

1.政策清理

由于公立医院改革的复杂性和对改革认知的多元化，导致国家有关部门、各省市以及公立医院在人事管理方面采取了多样化的对策措施，有的趋向于调控，有的更重授权；有的倾向公益化，有的偏向企业化；有的重在搞活，有的重在规范，不一而足。建立新的符合公立医院特点的人事制度，应对公立医院现行管理政策和办法进行全面清理，按照公立医院改革的总体目标，对现行政策进行分析研究，或废或留，减少部门间、地区间以及公立医院内部改革的政策冲突，明确改革导向和目标。

2.分类调整

应根据不同类别、层级公立医院的特点实行分类、分级管理。可根据公立医院总体布局规划、医院的公共服务职能、医院的经营管理状况等，在人事管理方面实行分别授权。对少数具有市场影响力的、大型综合性医院或专科医院，可授权采取企业化管理模式，通过完善治理结构，在保持国有资产保值增值的基础上，实现自主管理、自我发展；对承担区域性公共服务职能的医院，应逐步按照公益二类的管理要求，对人事管理进行适度调控和监管。

3.全面规范

应按照全面依法治国的要求，全面规范公立医院人事管理，做到授权有据，依法管理。应在实施《事业单位人事管理条例》《事业单位领导人员管理暂行规定》的基础上，逐步健全公立医院人事管理的法规体系，完善包括人员预算或编制、岗位设置和管理、聘用合同管理、临时用工管理、职称管理、薪酬管理、绩效管理、权益保障和人事争议处理等全面的管理制度。