免疫组化染色在肾集合管癌与高级别尿路上皮癌鉴别诊断中的应用

胡晓岚，鲍轶，于亚威，张怡

肾脏集合管癌（CDC）是一种少见类型的肾细胞癌（RCC）亚型，起源于远端肾小管，生物学行为高度恶性。在2016年的世界卫生组织（WHO）泌尿男生殖系统肿瘤分类中，CDC的诊断标准包括：肿瘤主体位于肾髓质，组织学上以小管状结构为主伴有促纤维增生的间质反应，瘤细胞核级别高，呈浸润性生长，无其他类型的RCC和尿路上皮癌（UC）证据[1]。肾脏肾盂发生的UC罕见，组织学上与膀胱的UC形态学形似，但研究证据表明上尿路（包括肾盂和输尿管）发生的UC常表现为高级别组织学类型，在肾实质内广泛的浸润性生长，因此在形态学上有时候与CDC难以区分[2]。由于CDC目前术后以生物免疫治疗为主，而高级别UC常需要术后的辅助化疗，因而明确两者的区分具有重要的临床治疗和预后意义。因此，本文主要讨论常用和新近认识的 RCC和UC免疫组化染色标志物在两者鉴别诊断中的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2004年 1月至2017年6月浙江省嘉兴市第二医院和嘉兴市中医医院诊治的肾脏CDC（8例）和肾脏浸润性高级别UC（15例），所有病例的组织学切片均重新回顾，依据2016年泌尿男生殖系统肿瘤WHO分类标准而明确诊断[1]。病史信息来自存档病案和电子病例系统的记录，大体检查来自存档和电子病理系统的记录。

1.2 方法 切除肿瘤经甲醛固定，石蜡包埋，3～4 m切片，常规HE染色。每例均选择一个有代表性的蜡块行免疫组化染色，采用EnVision两步法，所用一抗和二抗以及DAB染色剂均购自北京中衫金桥生物科技有限公司。所用一抗包括：PAX8、GATA3、P40、P63、CK7、CK20、CAIX、CD10、Vimentin、P504s等。其中 PAX8、GATA3、P40、P63 胞核着色定义为阳性，CAIX和CD10胞膜着色定义为阳性，CK5/6、CK7、CK20 胞浆伴或不伴有胞膜着色定义为阳性，Vimentin和P504s胞浆着色为阳性。根据瘤细胞的阳性着色范围分为：0（0%阳性）、1＋（＜25%阳性）、2＋（25%～50%阳性）及3＋（＞50%阳性）；依据瘤细胞的阳性着色强度分为：弱阳性、中等程度阳性及强阳性。免疫组化染色过程中均进行阳性和阴性对照。

2 结果

2.1 临床结果 肾脏CDC8例，其中男5例，女3例；年龄41～79岁，中位年龄53岁；8例均表现为腰痛，其中6例伴血尿；5例影像学表现为转移，其中4例可见肺转移，另1例骨转移。肾脏高级别UC 15例，其中男7例，女8例；年龄47～81岁，中位年龄64岁；13例表现为无痛性肉眼血尿，1例表现为腹痛，另1例表现为体质量减轻；9例就诊时影像学提示区域淋巴结和远处转移。所有CDC和UC患者均行根治性肾切除术。

2.2 病理学和免疫组化染色结果CDC肿瘤直径3.5～16cm，平均9.7cm，肾髓质均可见肿瘤累及，其中3例较小的肿瘤（直径＜4 cm）肿瘤主体位于肾髓质，切面灰白、灰红。高级别UC肿瘤直径4.1～22 cm，平均6.7 cm，切面灰白、灰红，4例可见坏死。组织学上，CDC弥漫浸润肾实质，瘤细胞呈腺管状、不规则乳头状、裂隙状及小巢状生长，间质可见明显的炎症浸润和纤维增生性反应。瘤细胞核浆比高，异型性明显，核分裂象活跃，常见肾窦脂肪浸润（封四彩图1）。5例局灶可见腺管和乳头被覆鞋钉样瘤细胞，3例可见局灶的肉瘤样癌生长方式，2例肿瘤周围肾小管可见异型增生样改变。广泛取材均未见其他RCC成分，未见尿路上皮异型增生和原位癌。高级别 UC呈不规则巢团状浸润性生长，7例部分区呈不规则腺样生长（封四彩图2），4例可见局灶的假血管肉瘤样生长，5例可见局灶的鳞状分化特点，4例可见区域呈肉瘤样梭形细胞癌生长，瘤细胞嗜酸性或局灶透明，核异型性明显，分裂像活跃，常见脉管内癌栓。11例高级别UC中肾盂尿路上皮可见异型增生和乳头状尿路上皮癌成分。免疫组化染色：CDC中8例（100%）弥漫强表达CK7和Vimentin，均为3＋；8例（100%）强表达PAX8（封四彩图3），其中5例为3＋，3例为2＋；5例（62.5%）强表达P504s，3例3＋，2例2＋；3例（37.5%）中等程度表达CAIX，2例2＋，1例＋；3例（37.5%）中等至强表达CD10，均为＋；1例（12.5%）弱表达GATA3，＋；其余标志物包括P40、P63、CK5/6及CK20均阴性。UC中，15例（100%）弥漫表达强表达CK7，均为3＋；12例（80%）强表达GATA3（封四彩图4），10例3＋，2例2＋；12例（80%）中等至强表达P63，均为3＋；11例（73%）强表达P40，均为3＋；9例（60%）强表达CK20，6例 2＋，3例＋；7例（46.7%）强表达P504s，均为2＋；5例（33.3%）强表达Vimentin，均为3＋；2例（13%）强表达CAIX，均为＋；1例（6.7%）分别中等程度表达 PAX8和CD10，前者＋，后者2＋。

3 讨论

肾脏CDC罕见，占所有RCC类型的比例不超过1%，是外科病理学领域里常见的诊断难点[1]。准确的诊断需要结合大体、组织学和免疫组化染色来综合判断和分析，CDC最重要的鉴别诊断是其他类型的RCC伴肉瘤样转化、肾髓质癌以及高级别浸润性UC，特别是当高级别UC出现局灶的腺样或肉瘤样分化时更易于与CDC造成鉴别诊断混淆[2]。

传统上，CDC的诊断缺乏特异性的免疫组化标志物，荆豆凝集素蛋白 1（UEA1）认为诊断CDC具有较好的特异性，但其敏感性较差，仅37%～71%[1]。而CDC常表达CK7，高分子质量角蛋白与尿路上皮癌存在明显的重叠，进一步加深鉴别诊断混淆。PAX8是一种核转录因子，广泛表达于女性生殖道上皮、肾源性上皮、甲状腺以及胸腺上皮，免疫组化染色核表达可用于识别这些上皮来源的肿瘤[3]。2010 年，Albadine 等[4]在 21例CDC和34例高级别UC中应用免疫组化染色 PAX8和 P63发现，100%的CDC表达PAX8，90%以上为弥漫表达，仅14%的CDC表达P63，通常为局灶表达；与之相反，97%的高级别UC表达P63，通常为中等至弥漫的阳性，而仅8.8%的高级别UC表达PAX8，通常为局灶表达。PAX8＋/P63－诊断肾脏CDC的敏感性达85.7%，特异性为100%；PAX8－/P63＋诊断肾脏高级别 UC的敏感性为88.2%，特异性达100%。与上述文献得出的结论相一致，本文中100%的CDC中等或弥漫的强表达PAX8，而高级别UC中仅1例中等程度表达PAX8；P63在所有的CDC中均不表达，而表达于80%的高级别UC中。GATA3是新近认识的一种核转录因子，调节T淋巴细胞和尿路上皮以及乳腺上皮的合成，GATA3广泛表达于乳腺癌和尿路上皮癌可用于这些肿瘤的鉴别诊断[3]。研究表明，GATA3表达于将近69%～90%的各种不同组织学亚型的尿路上皮癌中，具有较高的敏感性和特异性，是国际泌尿病理协会（ISUP）目前推荐的用于证实肿瘤尿路上皮分化的一线标志物之一[3]。与文献报道的相似，本文发现高级别UC中80%中等至强表达GATA3，而CDC中仅1例局灶表达GATA3，进一步证实GATA3可作为鉴别诊断高级别 UC与CDC另一有用的免疫组化诊断标志物。P40是P63同源基因编码的一种蛋白，与P63具有相似的免疫组化染色作用，有证据表明，P40相比于P63对于认识基底细胞、鳞状细胞等具有更高的特异性和敏感性[5]，在尿路上皮肿瘤中，尚未见P40和P63表达的比较分析，本文研究发现80%的高级别UC表达P63，而73%的高级别UC表达P40，两者的表达仅有轻微的差异，更重要的是所有的CDC均不表达这两个标志物。因此，P40和 P63可作为GATA3和PAX8之外的主要免疫组化标志物，联合应用于CDC与高级别UC的鉴别诊断，具有较高的敏感性和特异性。

CK20通常表达于正常尿路上皮的伞细胞和高级别UC的癌细胞之中，较少表达于RCC中，但CK20在高级别UC中的比例通常不定，从35%～80%不等[1]。本文发现肾脏高级别UC中CK20表达率仅为60%，而CDC中CK20均阴性，因此CK20对于诊断高级别UC并与CDC区别有一定的特异性，但是敏感性稍差，可作为次要辅助鉴别诊断标志物。CK7在高级别 UC和 CDC中通常均为弥漫表达。CAIX通常表达于透明细胞性RCC和透明细胞乳头状RCC[3]，较少表达于乳头状RCC，偶尔可表达于CDC中，但在UC中偶尔也可为阳性。与之相似，CD10偶尔亦可表达于高级别UC和CDC中，通常为局灶阳性。Vimentin和 P504s常见表达于乳头状 RCC，但在分化较差的RCC中，如CDC等亦可出现不同比例的表达；高级别UC，特别是出现肉瘤样转化者常见不同程度的表达Vimentin和P504s。

肾脏的CDC罕见，与浸润性高级别UC的鉴别诊断具有重要的临床和预后意义，形态学诊断是基础，但免疫组化染色可扮演关键的作用。联合应用GATA3、P63或P40、PAX8是鉴别诊断高级别UC和CDC最有用的免疫组化套餐；GATA3＋/P63或P40＋/PAX8－强烈支持诊断高级别UC，GATA3－/P63或P40－/PAX8＋强烈支持诊断CDC。CK20对于诊断高级别，UC并与CDC区别有一定的特异性，但是敏感性稍差，可作为次要辅助鉴别诊断标志物。CK7、Vimentin和P504s在两者中均有较高比例的表达，而CD10和CAIX尽管在CDC中有一定的表达，但在高级别UC中也偶有表达，因此这些标志物对于区分CDC和高级别UC的价值不大。

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