建立医疗核心制度督导长效机制的实践与体会

辛一琪 暴 芃 洪银蕊

医疗核心制度是确保医院医疗护理质量、规范诊疗行为、杜绝医疗事故发生的重点规章制度，也是医务人员正常医疗活动中必须遵守的工作规则。其主要内容包括首诊负责制度、三级医师查房制度、医师值班交接班制度、会诊制度、危重患者抢救制度、危急值报告制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、术前讨论制度、手术分级管理制度、手术安全核查制度、手术部位标识等。

国家卫计委“大型医院巡查”明确要求“建立健全并严格执行医疗质量和医疗安全核心制度”，“以医疗核心制度为重点，制定医疗质量管理和持续改进方案并组织实施”。《三级综合医院评审标准实施细则(2011 年版)》多个条款均强调“执行医疗质量管理制度，重点是核心制度”。医疗核心制度执行得到位与否，直接影响到医疗质量的好坏，也会间接影响医院的美誉度和品牌效应[1]。

1 建立督导长效机制的重要性和理论基础

提高医疗质量、保障患者安全是医院管理的核心，是医院生存的生命线。严格执行医疗核心制度在提高医疗质量、保障患者安全方面起到了重要的作用[2]。作为委属委管大型综合医院，我院历来重视医疗核心制度执行情况，并长期开展督导工作，常抓不懈，有力推进医院医疗质量管理工作向科学化、规范化、标准化发展。

在医疗核心制度督导过程中，我院主要运用了PDCA管理循环的理念，分四个步骤进行。P(Plan,计划)：明确问题并制度督导标准和督导计划；D(Do,实施)：开展全员培训及进行督导检查；C(Check,检查)：汇总存在问题，制定整改措施，反馈并督促整改；A(Action,纠正)：对成功经验加以肯定，针对不足之处修订检查标准和制度，对没有解决的问题，交给下一个(下一年度)PDCA循环中去解决。通过这种螺旋式上升的督导模式，促进医疗质量的持续改进。

2 医疗核心制度督导长效机制具体实践过程

2.1 建立组织架构

医院建立医疗质量管理体系，形成由医疗质量管理委员会、职能部门、科室组成的三级医疗质量管理体系。医务科在医疗质量管理委员会的指导下，负责医疗核心制度督导工作。

科室成立质量控制小组，由科主任担任组长。质控小组每月对核心制度落实情况进行自查，分析总结，提出整改意见，列入科室质量与安全工作计划[3]。

为顺利推进医疗核心制度的贯彻落实和常态化督导工作，加强质控队伍的建设与管理，我院还在每个专科设置质控医师1～2名，由本院中级职称以上医师担任，任期至少1年。其主要工作包括：①定期接受医院组织的各类医疗质量培训，并将培训内容及时准确地传达到科室每一个人，完成对本科室人员的医疗质量培训；②协助科室主任做好本科室医疗质量管理，重点是医疗核心制度的落实；③每月协助科室主任召开科室医疗质量分析会，根据科内自查和医院检查中发现的问题制定整改措施，并督促落实；④按时参加全院性的医疗质量检查活动，对发现的问题研究对策，并提出合理的改进意见和建议。医院为鼓励质控医师积极参与医疗质量管理工作，也给予一定的优待政策，如质控医师每月享受一定岗位补贴，在医院年度评优及职称晋升上，优秀的质控医师享有优先权等。

2.2 制定检查标准

根据国家颁布的法律法规、规章制度、诊疗规范，对医疗核心制度落实过程中的关键节点进行梳理、提炼，对每个节点按照实际工作中的重要性和落实的难易程度赋予不同的权重，制定了我院内科系统和外科系统的《医疗核心制度检查标准》，内容包括评分标准和检查方法(如需查阅的各种记录本名称、抽查的病历份数，抽查的医护人员数量、询问的问题等)。通过广泛征求各临床专科主任、各科质控医师、退休老教授的意见，几经修改，最终定稿。检查标准根据实际检查情况进行阶段性调整，并根据国家新颁布的法律法规，如新版《病历书写基本规范》《侵权责任法》进行及时更新，以适应不断变化的形势[4]。

2.3 加强人员培训

为使医疗核心制度及其检查标准深入人心，我院开展多形式的培训活动，力争做到“人人知晓、人人做到”。①将医疗核心制度汇编成册，人手一册，同时挂内部网、OA，以便医师随时查阅；②采用以点到面的培训方式，在医院层面上由医务科培训各科质控医师，并下发标准化培训资料和幻灯片，由质控医师培训所在科室医务人员，达到全员培训的效果；③加强“三基三严”培训，特别是心肺复苏、气管插管、中心静脉置管等基础急救技能培训；④举办专题讲座，如邀请法律人士进行历年医患纠纷典型案例分析，邀请临床教授开展“急危重症的处理”系列讲座，提高医护人员医疗安全责任意识和急危重症处理能力；⑤采用形式多样的方式对医务人员核心制度掌握情况进行考核，除年度的网上试题考核外，还举办“医疗安全知识竞赛”，通过笔试、现场操作、视频找错等形式，寓教于乐，加深医护人员对核心制度内涵的理解。

2.4 制定检查计划

医务科在每年年底会根据今年情况，制定次年检查计划，确保督导长效机制能有序开展。计划包括几部分：①检查频率：目前，我院有33个临床科室共计66个病区，医务科每周带队督导3～4个科室，每半年完成一轮常规检查，每年完成两轮检查，周期循环，覆盖所有临床科室；在常规检查中穿插不定期抽查。②检查时间：一般安排在周三或周四下午，避开早上查房和手术的繁忙时间段，避开受检科室质控医师门诊或手术等时间，保证质控医师能在科室接待检查专家，以便及时沟通。③检查人员：由医务科带队，每次随机抽取返聘的临床教授、各科质控医师、在医务科轮科的住院总医师，组成检查小组，返聘教授担任顾问的角色，各科质控医师担任检查主力军，轮科的住院总医师则作为学习的角色参与其中，既保证督导检查结果客观公正，提出的整改措施有指导意义，又可以在全院形成互相交流和学习的氛围。

2.5 开展常态检查

在督导检查过程中，我们采取定期检查和不定期抽查相结合的形式，检查地点涵盖门急诊、住院病房、手术室，受检对象包括医疗文书、临床和医技科室医务人员等，确保全方位了解我院医疗核心制度执行情况，对存在隐患进行梳理，为进一步整改提供科学依据。

①检查医疗文书：医务科依据《医疗核心制度检查标准》设计检查表单，每次随机抽取受检科室6～8份病历，重点选取疑难、危重、抢救、死亡、手术、会诊及住院时间长的病历，同时检查疑难病例讨论记录本、术前讨论记录本、死亡病例讨论记录本、交接班记录本、危急值处理记录本。检查小组根据检查表单内容逐项打分，重点检查三级医师查房是否及时，内容是否全面；会诊申请有无严格把握指征，会诊人员到位是否及时、资质是否符合要求；科室有无根据实际情况开展疑难病例、死亡病例讨论，三、四级手术有无进行术前讨论，讨论内容是否全面；接获危急值是否有及时登记和处理等。检查小组还深入到手术室，对手术部位标识、手术同意书签署情况、手术分级管理执行情况进行检查，并旁观手术安全核查执行情况，避免“走过场”现象发生；走访检查检验科室，对危急值报告情况、床边检查到位时间进行检查。

②抽查医务人员：询问值班医师对值班当天危重病人病情了解情况；抽查新进人员如研究生、进修生、实习生对医疗核心制度掌握情况；考核当天在岗医师对心肺复苏掌握情况；提问医师对手术分级管理、新技术准入、病历书写基本规范、查对制度等重要医疗规章制度的掌握情况。

③特殊时间段突击检查：要了解医疗核心制度落实的效果，在定期督查的基础上抽查更能反映出医务人员核心制度落实的实际情况[1]。我院由院领导带队，医疗相关职能部门参与，每月组织突击检查，时间严格保密，检查内容多样。如对医疗突发事件进行应急演练；对急诊科、ICU、产科、儿科等重点科室医师值班情况进行夜查，重点检查一线值班医生在岗情况、资质、急会诊到位时间和急救技能，二线值班医师通讯是否通畅；参加科室早交班情况，避免交接班只重形式、不重内容的情况发生。通过突击检查发现问题，加以整改，避免医务人员因思想懈怠发生医疗差错或事故。

2.6 督促整改落实

对医疗核心制度的落实，不仅要有定期检查，还要有指导性的整改意见并及时反馈。①对于科室的个性问题：我们会在检查过程中耐心与现场的质控医师进行探讨，听取对方的合理解释[5]。检查完成后，医务科根据检查标准，对检查结果进行汇总分析，提出整改意见，书面反馈至受检科室质控医师，由质控医师向专科主任汇报。专科主任在科内通报检查结果，查找原因，制定整改措施，上交医务科。医务科在下一轮的督导活动中跟踪科室的整改效果。通过螺旋式上升的督导模式，形成良性循环，促进医疗质量的不断提高。②对于医院的共性问题：如电子病历中手术同意书模板缺少替代治疗方案，电梯繁忙未设置专梯导致急会诊无法10 min内到位等情况，由医务科召集相关职能部门(病案室、网络中心、总务科等)，共同制定整改方案，分步实施，由质评中心考核整改效果。③在反馈途径方面：既有面向科室的书面反馈，也有针对个别科室个别医师的诫勉谈话；既有通过年度医疗工作会议进行通报，引起专科主任高度重视，也会整理各科共性问题上传内部网供全院下载学习，有则改之无则加勉。

2.7 纳入绩效考核

绩效考核是医院管理的一个重要组成部分，做好绩效考核对调动员工的工作积极性有十分重要的作用[6]。医院将医疗核心制度执行情况纳入绩效考核体系，作为医疗质量管理的重要指标，每次检查结果均与绩效考核体系中相应部分挂钩进行奖惩。医务科依托绩效考核杠杆，引导临床科室加强核心制度落实监管，促进核心制度落实到位[4]。下一步，医院还拟考虑将核心制度的督导结果与个人的评优、评先、职称晋升等挂钩，进一步提高临床医护人员执行制度的自觉性。

3 效果和体会

3.1 提高临床医护人员的质量意识

随着医疗核心制度督导的不断深入，医疗质量安全的理念逐步渗透到临床科室。通过全院质控医师共同参与互查，达到相互交流相互学习的目的。通过运用质量管理工具对医疗纠纷进行根因分析，提高全员医疗安全意识。目前，我院已形成一个以“医疗质量与医疗安全”为中心的文化氛围，医务人员从被动接受检查转变为自觉执行核心制度，全院的医疗安全意识得到大幅提高。

3.2 促进医院医疗管理水平的提高

通过对全院各临床医技科室每年两轮的实地检查，有助于职能部门发现医疗管理过程中的不足之处。通过相关部门的共同努力，逐步改进，解决了一些长期搁置的问题。如急诊科因呼叫妇产科120出车医师流程繁复，导致出车时间超过《广州市社会急救医疗管理条例》规定的4 min，通过检查发现该问题后，医务科组织调研，简化流程，最终得以解决。又如内科系统长期只安排一名住院总医师负责7个内科病区的值班和全院急会诊工作，存在严重的医疗隐患，通过医务科协调，现已增至两名住院总医师，同时每个内科专科均安排具备《医师资格证》《医师执业证》的医师在院值班。通过诸如此类的流程改进、人员的合理安排，为更好地执行医疗核心制度保驾护航。

4 下一步的改进计划

随着科学技术的发展和医院改革的逐步深入，信息化、科学化的概念已渗透到医院管理中，医院管理模式必将实现从粗犷化到精细化、从形式到内涵、从经验管理到信息管理的转变，才能适应现代化医院科学管理的需要[7]。目前管理信息系统已经在医疗卫生领域中得到了广泛的应用，运用计算机及信息网络手段对医疗质量进行监控日益彰显其重要性、必要性[8]。因质控人力有限以及时空因素的限制，传统的现场检查抽取的样本量有限，不能实时、全面地对医疗核心制度执行情况进行客观评价。因此，我院正逐步加快建设“以电子病历为核心的质量监控系统”，以实时监控的模式提高检查的效率和质量。

4.1 规范质控基础数据的填写

要开展“以电子病历为核心的质量监控系统”，必须保证采集的基础数据准确，而基础数据主要来源于电子病历和病案首页。①规范电子病历的模板建设：既往几年，我院电子病历模板建设处于自由状态，医院层面未指定职能科室负责模板审核，各临床科室未按标准格式建立模板，导致部分模板格式错误，重要监控信息丢失。为改进这一混乱局面，我院计划由医务科牵头，对电子病历模板进行改造。一是增设审核流程，由各科质控医师担任模板维护人员进行科室模板制作，交医务科审核通过后方可上

线使用；二是对现有不符合模板格式和监控要求的全院通用模板和科室模板进行改造；三是在模板中嵌入监控代码，根据《病历书写基本规范》要求，监控书写时限和缺陷项目，严格按照缺陷扣分点进行扣分。②规范病案首页的填写：病案首页中包含着许多与医疗核心制度执行情况相关的信息。如通过导出手术名称、手术级别和主刀姓名，可以检查医师有没有按照医院授予的手术权限开展手术，检查病历中是否有对三、四级手术开展术前讨论；通过导出病案的抢救次数，检查病历中是否有书写抢救记录及书写是否规范。因此，医院病案管理科已制定计划，将深入全院临床科室，对病案首页的规范填写进行面对面的培训，为以后的信息导出、正确分析和DRGs付费的开展奠定坚实的基础。

4.2 加强信息系统的质量监控

根据卫生部2010版《病历书写基本规范》和医院匹配的监控代码，实时监控入院记录、病程记录、手术记录等电子病历书写的及时性和结构的完整性；建设“手术电子申请单和手术分级管理系统”，对手术权限、手术同意书签署情况、手术安全核查表、术前小结、术前讨论记录进行监控；利用“临床实验室检验系统”，对危急值的处理情况进行检查；利用“住院收费系统”，检查有创操作、输血等医疗行为是否有相应的病历记录。在实时监控的同时，设置即时提醒，双向反馈，有效保证环节监控的效果[9]。

5 结论

医疗核心制度是医师进行诊疗工作应遵守的最基本的制度，是保障医疗质量和安全的基石，是医院管理工作的重中之重。落实核心制度，不是一朝一夕的工作，而是应该常抓不懈，与时俱进,不断完善检查标准、检查方式，使得医疗核心制度督导工作更加科学、合理。

[1] 尹 庄.医疗质量安全与核心制度建设思考与建议[J].现代医药卫生,2015,31(23) :3682-3683.

[2] 曹德林,仇永贵,王 丽.我院引入 PDCA 循环监管医师交接班制度的体会[J].江苏卫生事业管理,2012,23(1):34-35.

[3] 汪志明,邱智渊.PDCA循环在医疗核心制度落实中的应用[J].中国卫生质量管理,2014,21(3):6-8.

[4] 王凤玲,邢 沫,王 丹,等.建立医疗核心制度督导长效机制的探讨[J].中国医院管理,2013,33(3):41-42.

[5] 杨国胜,曹 红,马胜琦.专科医院开展常态化医疗核心制度督查的实践与体会[J].中国医院管理,2011,31(3):21-22.

[6] 曾广基,郭荣平,陈 明,等.肿瘤专科医院医疗质量管理绩效评价体系[J].现代医院,2006,6(10):1-4.

[7] 贾 杨.建立中西医结合医院科室医疗质量评价体系的研究[J].中国卫生质量管理,2006,13(5):13-15.

[8] 刘俊芳,蔡中艳,马淑华,等.浅谈医院信息管理工作在医院管理中的作用[J].中华医院管理杂志,2000,16(4):243.

[9] 魏 威,何 革,邵征洋,等.运用信息化手段加强医疗质量环节中控制的体会[J].中国医院,2013,17(6):42-44.