我国医疗服务质量第三方评价现状与实施对策研究

贺冬秀 高治平 张新华 唐国华

医疗服务质量优劣、好坏与人民群众健康息息相关。医疗服务质量评价是指采用科学、客观的方法，全面评价医疗机构诊疗过程各个环节的服务质量和诊疗效果，并得出相应的评价结论[1]。依据评价主体不同，医疗服务质量评价可分内部评价和外部评价。外部评价也称第三方评价，是指承担或实施评价的责任主体是与第一方(被评对象)和第二方 (政府管理部门)无关联的社会组织或机构，对医疗机构的服务质量展开的评审与评价[2]。本文简述我国医疗服务质量第三方评价的现状、实施的必要性以及实施的困难，并提出相应的改善举措。

1 我国实行医疗服务质量第三方评价的现状

医疗服务质量第三方评价是当今世界各国广泛认同和应用最多的外部监管评审机制，最具代表的是美国医疗机构评审国际联合委员会(Joint Commission Accreditation of Hospital，JCAH)；另有德国医疗透明质量管理制度与标准委员(Cooperation for Transparency and Quality in Healthcare，KTO)、澳洲医疗服务标准委员会(Australia Council on Healthcare Standards，ACHS)、英国的医疗质量委员会 (CQC)等医疗质量认证机构[3]。我国公立医院医疗服务质量评价一直是以政府为主导的医院评审，评审的组织方和领导方都是我国卫生主管部门。2008 年卫生部颁布的《医院管理评价指南(2008 年版)》是目前我国医院评价的主要参考标准。我国卫生部等相关部门早在2004—2005年让中华医院管理学会社区卫生服务分会作为社会第三方，着手“创建全国社区卫生服务示范区”的复核评估工作[4]。借鉴JCAH认证等国际理念，依据我国卫生行政管理部门相关规章制度，创建具有我国地域特征医院管理标准，或直接采用我国政府已有的医院管理指标体系，一些省市进行了一系列区域性第三方评价实践探索。

1.1 海南省医疗服务质量第三方评价探索

2008年海南省组建了医院评鉴暨医疗卫生行业服务质量监管中心并对海南全省各级各类医疗机构实施评鉴与医疗卫生行业服务质量监管，实现了政事相对分开，是以专业化取代行政化的医改新突破，标志着海南省的公立医院改革迈出了医院管办分开、政府职能转变的重要一步。海南省医院评鉴暨医疗质量监管中心的领导没有设定行政级别，员工也不设事业编制，是一个相对独立于卫生行政部门的第三方评价机构，由于海南省卫生厅将此评鉴中心纳入财政预算，所以评鉴中心并非完全独立于政府非盈利性第三方专业机构，它依然是受卫生行政部门委托组建评估机构[5]。

1.2 台湾地区医疗服务质量第三方评价探索

1999年台湾成立了第三方的评价组织——医疗质量策进会，开始民间机构协助评审的工作。该评价组织在后续的评审过程中，不断地总结经验、调整评价标准、不断改革，并于2006 年通过了国际医疗健康质量会的国际评审，成为亚洲第一个通过IAP认可的医院评审机构。在第三方的评价组织成立之前，台湾地区实行的是由政府作为主导的评审模式，如今采用的是以病人为中心、以各个小区为基础的第三方评价体系，既满足病人及社区人民的医疗需要，又鼓励医院发展自身的优势和特长，对于提升医疗质量和维护病人的权益具有十分重要意义。

1.3 其他省市医疗服务质量第三方评价探索

2004—2008 年连续5年中国医科大学附属盛京医院委托医院社会化满意度评估专业机构，以第三方的身份全方位评价其医疗服务质量(患者满意度调查)[6]；2005年，上海市黄浦区卫生局委托区医学会对区属医疗机构和辖区内民办医院，定期进行医疗卫生行业服务质量督查评估，评价专业性有保障，但因评价主体是与医疗机构密切相关的医学会，其独立性和公信力难以实现。2011年浙江省成立全国首个医疗质量控制与评价办公室，挂靠浙江省医学学术交流管理中心。医疗质量控制与评价办公室作为相对独立的医疗质量第三方监管和评价机构，通过对医疗质量的全过程管理，客观、公正地评价和监督反馈，促进医院各项管理制度、医疗技术规范的全面落实和医疗质量的持续改进，提高广大群众对医疗服务质量的满意度。2011年成立的吉林省医疗机构质量监测评价中心隶属于吉林省卫生计生委，为正处级事业单位，该评价中心在实际执行中仍无法扮演完全独立的角色。2016年1月，北京协和医学院公共卫生学院受国家卫计委委托，对全国医疗卫生服务改善状况进行连续三年的第三方独立评估；但其评价的机构依然不是真正独立于政府的非盈利性专职组织，与JCI、KTO等有本质的属性差距。

2011年5月南京市胸科医院与南京邮政合作开展卫生行风第三方评估[7]。深圳市中医院从2010 年开始每年委托深圳市万人市场调查股份有限公司开展“患者满意度调查”[8]；南京大学附属口腔医院委托第三方电话回访了护理质量患者满意度调研[9]。以上医疗机构是委托各类社会组织实施医疗服务质量第三方评价，其最突出问题是评价专业性难以确保。

2003年12月广东祈福医院正式通过JCI认证，成为中国首家通过JCI认证和唯一连续5次通过JCI认证的医院，浙大医学院邵逸夫医院是我国首家通过JCI认证的公立医院，成都市锦江区东大社区卫生服务中心(2016年7月)是国内最先通过JCI认证的社区医疗机构。目前我国已有62家医院通过了JCI的认证，其中公立医院30家，民营(合资)医院32家。可见，我国各级的医院评审工作已呈现与国际接轨的态势[10]。

2 我国实行医疗服务质量第三方评价必要性

2.1 我国医疗服务质量内部监管与评价存在的弊端与不足

我国现行医院监管和医疗服务质量评价是以政府监管为主的内部评审机制[11]。毋庸置疑，以政府监管为主的内部监管与评价存在评价主体未独立、制衡与约束力弱、监管能力不足；评价结果与结论的公信力、说服力有待提升；监管标准不够科学、评价的指标重结果轻服务过程、监管活动计划性差、执行力度欠缺和监管模式不合理等弊端[12]。特别是对公办医疗机构而言，主办者、监督者、评审者都是政府，有政事不分、管办不分、自拉自唱、自评自吹之嫌，不能排除评审的功利性、主观性的影响，且常常是开展阶段性运动式的评审，缺乏长效机制；同时也造成被评医院为了上等评审定级，大搞基础设施建设、添置大型先进高新尖的检查设备，易致重硬件轻软件，重形式轻理念的不当行风形成[13]。考察调研和文献报告均提示：我国医疗服务质量监管与评审应在政府监管和医院自律的前提下，切实推行第三方医疗服务质量监管与评审机制，才能创建内部监管和外部制衡互补的长效监管机制。

以政府主导的评价体系从评价机构来看，评价内容比较单一。由卫生行政部门组建的评审委员会的工作内容通常会围绕既定的评价类别、评价内容和评价标准展开，相对比较单一。评审委员会一次或一阶段的评审完成之后就失效，下一次再成立新的评审委员会，因而对医疗服务质量的评审信息不是连续性的。另外，以政府主导的评价中，各级卫生行政部门的评价标准并不公开，缺乏透明性，因而医院在此过程中并不清楚评价的内容，医院可能根据以往评价的要求来准备，缺乏指导性与针对性，造成重设施轻服务，容易产生形式主义的现象[14]。最后由于组织方和领导方都是政府，缺少社会各阶层的参与和监督，所以以政府主导的医院评审工作不可避免地出现了政府干预、形式主义等不公正现象。

2.2 医疗服务质量第三方评价的优势

医疗服务质量第三方评价机构是独立于政府管理行政部门和医院，不以营利为目的志愿性专业的评审组织。由于其评价不受组织隶属关系和经济利益的制约，其评价指标体系更具针对性、时效性和实效性，评价方式与途径更具多样性、全面性和全程性等独特优势，更能确保其评价结果结论的科学、客观、真实、公平、公正。因此我国实行医疗服务质量第三方评价是非常必要的。

3 我国推行医疗服务质量第三方评价面临的困难

当前我国真正符合独立第三方评价定义的医疗服务质量评价尚处于政府倡导、评审专家探索、评价机构摸索的启蒙阶段。我国推行并实施真正意义上的医疗服务质量第三方评价面临诸多问题。

3.1 宏观层面政策因素

查阅国内外文献，我们可以发现美国、澳大利亚、日本和德国等国的公立医院第三方评价是在政府大力倡导和支持下，联合各级卫生机构来构建其整个评价体系的[15]。然而我国尚没有具体相关法律法规对第三方评价机构存在的合法性提供保障；同时国家民政部门和卫生行政管理部门也没有相应行业准入机制、扶植和认可政策。

3.2 微观层面市场因素

美国国会通过法令，明确规定只有通过JC 认证的医院才能从联邦政府得到残疾人照顾计划和穷人援助计划的保险偿付。因此美国的医院在法律和外部经济的驱使下都积极通过JC认证，保证JC有了稳固的收入来源，从而有利于其持续健康的发展。2008年成立的海南省医院评鉴中心作为一个第三方评价机构，根据后续调查，没有收入来源，未能形成一个良性循环。这提示我们医疗第三方评价机构需要有实质性市场来支撑其长期有效的运营。我国的医政管理尚没有具体明确要求医疗机构必须通过三方评估，才能获得更多的政府资助，或提升医疗服务质量等级与相应的收费标准挂钩，促使其获得更好发展提升空间的政策；因此医疗机构没有申请或采纳或接受第三方评估需求，即第三方评估没有实质性市场。

3.3 第三方机构自身因素

第三方评价机构的管理运营模式与能力、评审评价能力与医学专业水平以及第三方医疗评价机构需要吸收代表的类型等有待明确规定。

4 我国推行医疗服务质量第三方评价的有效实施对策探讨

4.1 独立的、专业的医疗服务质量第三方评价机构的创建培育

我国学者对医疗质量第三方评价的主体进行了探索研究，提出各种不同的观点[11]，但如今我国承担或执行第三方评价的责任主体不是政府委托组建的就是行业的学会与协会。它们尚未真正摆脱对政府的依赖，独立于政府和医疗机构以及医疗行业，或者并不是专业化专职型组织机构。创建和发展合法的、独立的、专业专职的医疗服务质量评价第三方组织或机构，才能切实解决实施具有中国特征的第三方评价机制。基于此，我们于2015年9月依法注册了独立于政府与医疗机构的“衡阳市医疗卫生服务质量第三方评价研究中心”——中华人民共和国组织机构代码证：33640389-0(民办非企业单位)。本机构探索以搞好内部管理运营为基础，着力培训医疗卫生行业服务质量评价事务工作者、调查研究与访问员队伍，创建专业性评价专家库；创建包括医疗机构实地考察与专业性评审、医患调查、社区随访与网络测评相结合的第三方评价医患互信平台；开展以上建设工作同时我们也开展了相关理论与实践研究。

4.2 中国特有的医疗服务质量第三方评价相关法律、法规和指导意见的制定

医疗服务质量第三方评价机构的组建运营需要国家的法律层面支持，保障第三方评价机构存在与生存的合法性与合理性。2015年民政部发布了《民政部关于探索建立社会组织第三方评估机制的指导意见》，该《意见》明确了社会组织第三方评估的总体思路和基本原则，并倡导政府积极培育和规范社会组织第三方评估机构、建立评估资金保障机制等重要意见。但国家卫计委尚未依据民政部《指导意见》，出台探索建立医疗卫生服务质量第三方评价机制相应政策，如医疗卫生服务质量第三方评价机构的准入制度、医疗机构的服务质量硬性通过评价的要求等。因此，尽快制定适合中国的医疗服务质量第三方评价相关法律、法规等是迫切的也是必要的。

4.3 医疗服务质量第三方评价标准、计划和方法的制定

卫生部2006年要求凡是申请进行重大医疗技术的医疗机构都要开展第三方评价工作。2007年颁发的《上海市综合医院管理评估标准(2007版)》中指出上海的第三方组织要根据此标准开展评价活动。2008年，《医院管理评价指南》给出一些第三方评价指标和指标参考值。然而目前我国尚没有统一的第三方评价指标体系，因此政府部门应积极制定医疗服务质量第三方评价标准指标体系。同时医疗服务质量第三方评价机构积极认真地研究设计科学、客观、全面、公正、公平的着眼医疗服务各个环节和流程的医疗服务质量评价方案、方法与操作流程，探索建立具有第三方特色与表述易于患者理解的医

疗服务质量评价体系，使医疗服务质量评价随机化、常态化和持续化，从而导致评价具有场域真实性和时域随机性，反映医务工作者常规自然状态下的真实诊疗实景真况。

5 结论

我国的医疗服务质量评价长期是以政府为主导来进行评价，不可能短时间内就全部转为第三方评价，然而可以在进行第三方评价实践探索过程中，从第三方评价机构的构建培育、评价机构的运行机制、评价机构的政策法律保障、医疗服务质量第三方评价标准以及评价的效果等方面逐步建立并完善。医疗服务质量第三方评价是一个新事物，是一个专业性强、复杂的系统工程，既需要政府管理部门“放得下、转得出”，也需要第三方评估机构“接得住、办得妥”，还需要社会舆论“盯得紧、跟得上”。

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