综合ICU1279例患者中压力性损伤发生情况的调查研究

傅晓燕

【摘 要】目的：描述上海市某二级甲等医院综合ICU患者压力性损伤发生情况，并分析压力性损伤发生的相关危险因素。 方法：于2016年1月至2017年12月便利抽取某二级甲等医院综合ICU的1279例住院患者，应用Braden量表进行压力性损伤风险评估。对于高危患者 （Braden评分≤12分）进行动态跟踪，了解压力性损伤发生情况；同时收集院外带入压力性损伤住院患者的相关资料。结果：综合ICU院内发生压力性损伤19例，压力性损伤发生率为1.49%，院外带入压力性损伤138例，压力性损伤分期以2期为主（84.62%）。进一步分析发现 Braden评分、意识、白蛋白、中重度水肿、休克、消瘦与压力性损伤的发生有关（P<0.05）。 结论：综合ICU住院患者压力性损伤发生率较高，Braden评分、意识、白蛋白、中重度水肿、休克、消瘦程度与住院患者发生压力性损伤有关。

【关键词】重症监护病房；压力性损伤；危险因素

【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0019（2018）22--01

压力性损伤发生率是评价医院护理水平的重要指标之一。ICU是全院危重症患者的聚集地，大多数重症患者运动障碍，同时又频繁暴露于各种危险因素中，极易发生压力性损伤。Keller等 [1]通过文献回顾发现，ICU内压力性损伤的患病率为14%-41%，发病率在1%-56% ，是普通病房的2-3倍。压力性损伤的发生不仅导致患者的身心伤害，影响了原有疾病的预后， 使住院时间延长，而且也增加了护士工作量和政府及个人的医疗负担[2]。有研究[3]表明，掌握ICU压疮发病特征及其危险因素，并采取有效预防措施，可使压疮发病率降低20%-30% 。因此，了解ICU住院患者压疮的发生情况，并识别其危险因素，对于有效预防压疮，降低压疮的发生率至关重要。本研究描述了上海市某二级甲等医院综合ICU患者压疮发生情况， 并分析压疮发生的相关危险因素，从而为及时识别危险因素，准确预测危险性，采取相应措施预防压疮的发生提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2016年1月至2017年12月，便利抽取某二级甲等医院综合ICU的1279例住院患者，应用Braden量表对患者进行压疮风险评估。对于高危患者（Braden评分≤12分）进行动态跟踪，了解其压疮发生情况，同时收集院外带入压疮的住院患者的相关资料。

1.2 研究工具

1.2.1 患者的一般资料及相关因素调查表 本研究根据以往文献报道[4-6]的压疮危险因素且结合Braden评分量表确定了年龄、Braden评分、意识、白蛋白、中重度水肿、休克、消瘦7个因素，其中意识、白蛋白、消瘦分别是对Braden量表中的感觉、营养条目的客观细化；年龄、中重度水肿、休克、应用血管活性药物是对Braden量表进一步的补充。

1.2.2 Braden评估量表 评估项目包括感觉、潮湿、营养、活动、移动、摩擦和剪切力，各条目得分均为1-4分，满分23分，最低得分6分，得分越高，压疮风险越小。 总体来说，此量表的灵敏度和特异度具有最好的平衡性，分值統计也最有效，并且它的内部一致性较高，所以当它使用在不同领域中时所获得的结果也具有一致性，可被推荐广泛应用。国际上提示

Braden计分≤9分以下提示极度危险，>9分而≤12分为高度危险（简称高危）、13-14分为中度危险 （简称中危）、15-16分为低度危险（简称低危）[7]。

1.2.3 压疮分期标准 采用2016美国国家压疮咨询委员会（National Pressure Ulcer Advisory Panel ，NPUAP）推荐的分期标准将压疮分为以下6期。1期：指压不变白的红肿，通常在骨突出部位有局部指压不变白的红肿，且皮肤完整。2期：部分皮层缺失伴随真皮层暴露。伤口床有活性、呈粉色或红色、湿润，也可表现为完整的或破损的浆液性水疱。脂肪及深部组织未暴露。无肉芽组织、腐肉、焦痂。3期：全层皮肤缺失，常常可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷。可见腐肉和/或焦痂。可能会出现潜行或窦道。4期：全层皮肤和组织缺失，可见或可直接触及到筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头。可见腐肉和/或焦痂。常常会出现边缘内卷，窦道和/或潜行。不可分期：全层皮肤和组织缺失，由于被腐肉和/焦痂掩盖，不能确认组织缺失的程度。只有去除足够的腐肉和/或焦痂，才能判断损伤是3期还是4期。深部组织损伤：持续的指压不变白，颜色为深红色，栗色或紫色。完整或破损的局部皮肤出现持续的指压不变白深红色，栗色或紫色，或表皮分离呈现黑色的伤口床或充血水疱。

1.2.4 压疮评估 压疮的评估由病房责任护士、护士长、科护士长及护理部四方进行评定。责任护士应用Braden评分量表对住院患者的压疮危险因素进行评估，当Braden量表评分>9分而≤12分，由病房护士填写“压力性损伤评估上报记录单”交护士长、科护士长及护理部，护士长每周监测2次（周一、四），科护士长每周1次（周一），护理部每月2次，跟踪防治措施及皮肤情况、压力性损伤转归情况；当Braden评分≤9分时，护士长申报“难以避免”压力性损伤， 由科护士长或护理部进行审核确认，并签名。纳入标准：ICU住院时间>24h；年龄≥18岁，应用Braden评分量表对压疮危险因素进行过评估的住院患者，收集资料完整无缺失。将患者基本信息录入数据库，共收集157例患者资料。

2 结果

2.1 压疮发生情况

2016年1月至2017年12月，在某二级甲等医院综合ICU 包括共有1279例住院患者，其中院内发生压疮患者19例，院外带入压疮138例，共157例，其平均年龄为 （78.0411.74）岁。Ⅰ期压疮8例（7.69%），Ⅱ期88例（84.62%），Ⅲ期4例（3.85%），Ⅳ期2例（1.92%），可疑深部组织损伤期2例 （1.92%）。

2.2 一般情况不同的患者压疮发生情况的比较

结果提示，不同年龄的住院患者压疮发生情况的差异无统计学意义，（P=0.356），Braden评分，意识，白蛋白，中重度水肿，休克，消瘦与压疮发生有关（P<0.05）。

3 讨论

3.1 应加强对ICU住院患者的压疮预防管理工作

ICU患者病情危重，经常使用麻醉镇静药物使其感知功能减弱，不能自主更换体位，或使用血管活性药物影响软组织灌注等增加了压疮发生的危险。 因此，ICU患者压疮预防管理方面应给予足够的重视。本研究中，ICU压疮发生率为1.49%，低于国外报道 （14.9%）[8]，这可能是因为我国在压疮管理上为实现零缺陷，存在瞒报、漏报现象，无法获得真实的压疮基线资料。这也提示管理者，应通过建立激励机制鼓励临床护理人员积极上报压疮，改变以往在压疮认识上的错误观念，把 “零发生”做为工作的目标，而非衡量工作的指标。

3.2 与压疮发生有关的因素分析

3.2.1 护士人力配置与压疮发生的关系 某二级甲等医院综合ICU2016年开放床位12张，护士30人，床护比1：2.5，压疮发生率为1.12%；2017年开放床位20张，护士36人，床护比1：1.8，压疮发生率为1.75%。所以，充足的护士人力配置，对预防压疮的发生很重要。

3.2.2 年龄与压疮发生的关系 老龄是压疮发生的危险因素[1]，老年患者神经功能减退，对外界的压力疼痛刺激反应较差，且运动功能减退。老年患者的皮肤新陈代谢功能减退，不能及时修复损伤上皮，皮肤干燥缺乏弹性，皮下组织减少，对抗压疮的能力减退；老年患者血管的舒缩功能减退，在局部组织受压时更易发生缺血，这些都将增加压疮的发生。

3.2.3 Braden评分与压疮发生的关系 压疮护理应以预防为主，防治结合。预防压疮的第一步是识别压疮高危人群。应用压疮危险度评估表可以有效地筛选出高危人群，提高临床护士对于预防压疮的重视度；并提早实施预防性干预措施，增加预防措施的针对性，合理分配有限的护理资源。在本研究中以国际上通用的Braden评分≤12分为界值进行划分，结果显示 Braden评分是影响重症医学科住院患者发生压疮的危险因素。但也有研究显示，当Braden评分≤16分时，ICU患者即有发生压疮的可能性[10]。为进一步评估该量表的预测效度， Bergstorm等[9]于1998年进行了大样本的多中心研究，认为18分是合适的诊断界值。由此可见 Braden量表在重症医学科的合理诊断界值尚有待于进一步研究。

3.2.4 营养与压疮发生的关系 Braden量表中的营养条目分为非常缺乏、可能缺乏、充足、 营养丰富4个选项， 护士在评估此条目时主观性很强， 因此白蛋白水平和消瘦（体质指数）是对Braden量表中的营养条目的客观细化。在本研究中，白蛋白水平、消瘦与压疮发生关系密切，进一步证实了Braden量表中营养状况对预测压疮风险的有效性。此外 Holmes等[11]研究发现，白蛋白水平低于35g/L的患者中75%都发生了压疮，而白蛋白水平较高的患者中压疮的发生率只有16% 。这是因为白蛋白水平低容易引起皮肤水肿，另外组织间隙的水肿也会减少毛細血管血流，影响皮肤的氧供，这进一步威胁到皮肤的营养供应，使皮肤更容易受损[12]。所以，改善患者的白蛋白水平，从而预防中重度水肿的发生，对预防压疮的发生很重要。

3.2.5 循环功能障碍情况与压疮发生的关系 许多ICU患者有休克等循环系统功能障碍，同时血管活性药物使皮肤组织缺氧更加严重。 Shannon等 [13]认为 ICU患者使用的药物治疗有一些会威胁到皮肤的完整性，如去甲肾上腺素，它能引起外周血管收缩，减少外周的组织灌注和毛细血管血流，进一步减少皮肤组织的氧供。因此，一旦患者出现休克或应用血管活性药物，我们就应该对患者的皮肤给予高度重视和警惕。

3.2.6 意识与压疮发生的关系 Braden量表中的感觉条目分为完全受损、非常受损、轻微受损、无受损4个选项，护士在评估此条目时存在一定主观性，在本研究中意识包括昏迷、 嗜睡、 意识清楚3个选项，这就对Braden量表中的感觉条目进行了更进一步的客观和细化。在本研究中，意识与压疮的发生有关，进一步证实了Braden量表中感觉状况对预测压疮风险的有效性。主要是由于镇静药的使用或患者本身就有意识障碍、昏迷而导致感觉丧失，患者感受不到过度压迫的疼痛刺激，从而不会自主变换体位或者要求变换体位[13]，这样就容易引起身体某些局部皮肤的过度长期受压，从而导致压疮的发生。

3.2.7 使用降温毯与压疮发生的关系 降温毯是一种由数排便于水循环的硬胶管和布交替制成的毯子，质地硬。高热特别是中枢神经系统受损患者，在采用降温毯进行治疗或物理降温时，由于冷或冰的持续作用，持续低体温导致末梢循环不好，局部组织受压后，更容易导致血液循环障碍，而引起组织破损和坏死。同时由于较硬的冰毯铺在气垫床上，气垫床不能起到正常的减压作用，每2h的翻身措施达不到预防压疮的目的。

4 结论

压疮是一个持续护理质量改进的问题，压疮不可能被完全消灭，但通过有效的预防措施 可以有效降低压疮的发生[14]。本研究初步探索了重症患者压疮的危险因素，但据文献[15]报道，还有很多因素与压疮的发生有关，如住院天数、病情的严重程度、感染、腹泻、合并糖尿病等。对与器械有关的压力性损伤及粘膜压力性损伤未予以统计。建议在今后的研究中，开展大规模多中心的研究，纳入更多的因素，探讨其与压疮发生的关系从而为减少压疮发生，确保患者安全提供更加科学有力的证据。

参考文献

Keller BP，Wille J，van Ramshorst B，et al. Pressure ulcers in intensive care patients：a review of risks and prevention[J].Intensive Care Med，2002，28（10）：1379-1388.

Ayello EA，Braden BJ.How and why to do pressure ulcer risk assessmen[J].Adv Skin Wound Care，2002，15 （3）：125-131.

Shahin ES，Dassen T，Halfens RJ. Incidence prevention and treatment of pressure ulcers in intensive care patients：a longitudinal study[J]. Int J Nurs Stud，2009 46，（4）413-421.

Terekeci H，Kucukardali Y，Top C，et al. Risk assessment study of the pressure ulcer in the intensive care unit patients[J].Eur J Intern Med ，2009 ，20（4）： 394 -397.

Bours G，Laat E，Halfens R，et al. Prevalence，risk factors and prevention of pressure ulcers in Dutch intensive care units[J].Intensive Care Med，2001，27 （10）：1599-1605.

Shahin ESM，Dassen T，Halfens RJG. Pressure ulcer prevalence in intensive care patients a cross sectional study[J]. Journal of Evaluation in Clinical Practice ，2008，14（4）： 563-568.

叶丽花，吴海勤. 压疮危险因素评估表与压疮预防的循证护理[J].解放军护理杂志 2004，21（4）：36-37.

Lahmann NA，Kottner J，Dassen. Higher pressure ulcer risk onintensive care？ Comparison between general wards and intensive care units[J].JCN，2011，21 （3-4）： 354-361.

Bergstorm N，Braden BJ，Kemp M，et al. Predicting pressureulcer risk a multisite study of the predictive validity of theBraden Scale[J]. Nurs Res，1998，47（5）：261 -269.

段征征，刘义兰.ICU病人院内获得性压疮发生的情况的研究[J].护理研究2013，27，（11C）：3799-3800.

Holmes R，Macchiano K，Jhangiani SS，et al. Nutrition knowhow combating pressure soresnutritionally[J].Am J Nurs，1987，87（10）：1301-1303.

姜丽萍，蔡福满，杨晔琴等. 不完全皮肤受压对大鼠组织损伤影响的实验研究[J].中华护理杂志，2007，42（9）： 776-777.

Shannon ML，Lehman CA. Protecting the skin of the elderlypatient in the intensive care unit[J]. Crit Care Nurs ClinNorth Am，1996，8（1）：17-28.

iricka MK，Ryan P，Carvalho MA，et al. Pressure ulcer riskfactors in an ICU population[J].Am J Crit Care，1995，4（5）：361-367.

韓斌如，王欣然.压疮护理[M].北京：科学技术文献出版，2013：114-288.

Waterlow J. Pressure sores a risk assessment card[J].NurseTimes，1985，81（48）： 49-55.