重型颅脑损伤的综合护理效果探讨

赵云华灌云县人民医院急诊科，江苏灌云 222200

重型脑损伤主要指广泛颅骨骨折，广泛脑挫裂伤，脑干损伤或颅内血肿，昏迷在6 h以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷，有明显的神经系统阳性指征，有明显生命体征改变，Glasgow昏迷评分3～7分[1]。该病发病急，病情危重复杂，常合并多部位损伤，尤其合并胸、腹内脏损伤，是各种外伤中最严重的损伤，是致死的主要原因，抢救不及时会导致脑部细胞出现不可逆损伤，致残率及病死率高。因此，正确、及时、有效的院前急救综合护理措施对降低重型脑损伤致残率及病死率、改善预后和提高患者生活质量具有重要意义[2]。笔者所在急诊科于2017年1—6月对重型颅脑损伤患者采取综合护理措施，取得了较好的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将134例符合重型颅脑损伤诊断标准[1]的患者随机分为观察组和对照组，每组67例。该研究经过该院伦理委员会批准，并征得患者及其家属知情同意。观察组：男 46 例，女 21 例；年龄 1～84 岁，平均（42.18±21.940）岁；损伤类型：脑挫伤25例、颅底骨折21例、创伤性蛛网下出血11例、脑血肿8例、创伤性硬膜外血肿和创伤性硬膜下血肿各1例；致伤原因车祸42例、跌倒 25 例；GOS 评分平均（3.76±0.740）分。 对照组：男 49 例，女 18 例；年龄 1～84 岁，平均（42.78±22.466）岁；损伤类型：脑挫伤24例、颅底骨折20例、创伤性蛛网下出血11例、脑血肿9例、创伤性硬膜外血肿2例、创伤性硬膜下血肿1例；致伤原因车祸44例、跌倒 23 例；GOS 评分平均（3.79±0.749）分。 两组患者性别、年龄、损伤类型、致伤原因、GOS评分等基本情况差异无统计学意义 （P＞0.05），资料具有可比性。

1.2 护理方法

对照组实施外科常规护理措施，观察组在对照组的基础上，实施综合护理措施，具体护理方法如下。

1.2.1 启动绿色通道，做好接诊工作 急诊护士是急诊绿色通道大门的开启者，要有敏锐的观察判断能力和娴熟的急救技能，应在第一时间对患者病情迅速进行评估，并对患者进行准确分诊，为患者赢取救治时间，保证第一护理环节的畅通。

1.2.2 建立静脉通路，做好术前准备 术前开通两条静脉通路：一条静脉通路按医嘱快速输入20%甘露醇、速尿静脉推注，以降低颅内压力（ICP）；另一条静脉通路输入氯化钠高渗液、适量平衡盐溶液、胶体液以提高脑灌注压力(CPP)。适当控制输液速度，以防循环负荷加大而加重脑水肿或引起急性肺水肿[3]。开放性伤口予纱布、绷带加压包扎止血，适当使用止血药，并做好术前准备工作。

1.2.3 及时开放气道，保持呼吸通畅 判断患者呼吸道有无分泌物，患者呕吐时应将其头偏向一侧，并及时吸净口鼻内分泌物及呕吐物，保持呼吸道通畅，床旁预备简易呼吸器及气管插管用物，预见性做好气管切开术前准备工作。

1.2.4 严密观察病情，做好对症抢救 严密观察患者的GCS、神志、瞳孔、血压、脉搏、意识、呼吸、颅内高压体征及四肢活动的变化，如有异常立即报告给经治医生。同时注意保暖；尽早保留导尿，防止因尿潴留患者躁动，导致颅内压增高；防止尿湿床垫、压疮及低体温发生；记录出入量，观察有效循环量，及时发现泌尿系统并发症，为经治医生准确调整治疗措施、对症抢救提供科学依据。

1.2.5 各科协调配合，保证及时救治 重型颅脑损伤常合并多发伤，病情随时有可能加重，伤情救治涉及急诊科、外科、手术室、影像科、血库等多个科室，因此相关科室要密切配合、协助治疗，抢救护士配合医生做好各科协调及准备工作，争分夺秒，保证患者得到及时救治。

1.2.6 做好心理护理，争取医患配合 重型颅脑损伤病情危急，患者家属有紧张、恐惧的心理，因此医护人员在做好患者抢救的同时，加强与患者家属沟通，提高家属配合医护依从性。患者清醒后要及时对患者进行心理疏导。

1.2.7 做好康复指导，避免诱发因素 在院康复护理有助于全面落实各种治疗措施，并降低治疗过程中不良反应的发生。出院后，嘱咐患者定期随访，合理饮食，保证充足的睡眠，养成良好的作息习惯，适当进行运动，降低致残率。

1.3 观察指标

1.3.1 格拉斯哥（GOS）评分 评价标准[3]：良好，5分；轻残，4分；重残，3分；植物状态，2分；死亡，1分。 以GOS≥4分为恢复良好，GOS≤3分为恢复较差。

1.3.2 护理满意度 采用自行设计的调查问卷对患者进行一对一调查，分为非常满意、满意和不满意3个等级，满意率以非常满意＋满意计算。

1.4 统计方法

使用Excel 2007和SPSS 20.0统计学软件进行统计分析，计量资料（±s）表示，运用独立样本t检验；计数资料[n（%）]表示，运用 χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 GOS评分

干预后，观察组和对照组的GOS评分 [(4.54±0.586)分、(4.21±0.789)分]均高于干预前[(3.76±0.740)分、(3.79±0.749)分］，且观察组高于对照组（t=2.735，P=0.007）。观察组和对照组预后恢复良好率分别为95.52%（64/67）、85.07%（57/67）， 两组比较差异有统计学意义（χ2=4.174，P=0.041)，见表 1。

表1 两组患者GOS评分及预后情况

2.2 对护理服务工作满意度

观察组和对照组对护理服务工作满意率分别为92.54%（62/67）和 79.10%（53/67），两者比较差异有统计学意义（χ2=4.968，P=0.026)，见表 2。

表2 两组患者对护理服务工作满意情况[n（%）]

3 讨论

近年来，随着社会经济的发展，交通运输业发生着突飞猛进的变化，交通事故发生率和交通事故导致的重型颅脑损伤也随之逐年增加。重型颅脑损伤多有严重合并症，病情危重且复杂，住院时间较长，治疗费用和预后致死率和致残率较高[4-5]，因此在重型颅脑损伤救治中应做好及时、准确、综合的抢救方案。

3.1 重型颅脑损伤抢救时间必须及时

时间是救治重型颅脑损伤的第一要素[5]。颅脑损伤后1 h内是抢救伤员的最佳时机，即所谓的“黄金1小时，我国颅脑损伤诊断和救治时间与国际上的“黄金 1小时”相差甚远[6]”。救治急性重型颅脑损伤患者，要树立时间就是生命的理念，必须分秒必争，做好院前急救到院内诊断与救治的无缝对接，提高每个急救环节的救治效率，这样才能患者赢得救治时间，为患者的康复创造条件，降低致死率和致残率。

3.2 重型颅脑损伤抢救措施必须准确

外科治疗特别是早期及时清除颅内血肿对重型颅脑损伤预后起重要作用。在救治过程中，要突出“早、急、快、准”，通畅呼吸道、充分氧气、稳定循环是救治患者的关键[7]。正确判断病情，保持呼吸道通畅，快速建立静脉通路，及时准确给予脱水药、利尿药等药物治疗（除明显休克外）降低颅内压，减轻脑水肿，防止脑疝发生。细致、动态地观察潜意识、瞳孔及生命体征的变化，能提高抢救成功率，降低死亡率和伤残率[8]。

3.3 重型颅脑损伤抢救措施必须综合

综合措施主要包括心理护理、饮食指导和出院后的康复锻炼，心理护理可以解除患者及其家属心理顾虑而积极配合治疗，增强医护依从性，康复指导可以有效降低致残率。

该研究显示实施综合护理干预后，观察组患者GOS评分和预后恢复良好率较对照组患者均显著提高，对护理服务的满意率为92.54%，而对照组患者对护理服务的满意率仅为79.10%，与曹小艳、陈淑丽等学者研究结果 （观察组和对照组护理满意度分别为98.15%和75.93%）基本一致[9-10]。

综上所述，对重型颅脑损伤患者实施综合护理干预可有效提高抢救成功率，降低死亡率，改善预后，同时提高患者对护理服务的评价，值得在临床上进一步推广。