胸椎结核微创治疗研究进展

耿攀等

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2017.30.5

摘要 骨与关节结核是最常见的肺外继发性结核，绝大多数源于肺结核。目前微创手术作为针对胸椎结核的治疗方法越来越受到重视，具有疗效好、操作简便、安全、创伤小、治疗费用低等优点。本文就胸椎结核微创手术治疗的研究进展進行综述。

关键词 胸椎；结核；微创手术

骨与关节结核是最常见的肺外继发性结核，绝大多数源于肺结核。脊柱结核约占骨与关节结核的50%，最好发于腰椎，其次为胸椎。目前针对胸椎结核的治疗方法可分为3大类：①药物治疗：因遵循早期、联合、适量、规律、全程的治疗原则，主张疗程不得少于12个月，必要时可延长至18～24个月。②传统手术治疗：颈胸结合部前入路、经胸腔胸膜外入路、经胸腔入路、肋横突旁入路、后正中入路等。③微创手术治疗：相对于传统开放手术，微创治疗疗效好，具有操作简便、安全、创伤小、治疗费用低等优点，近年来越来越受到重视。本文就胸椎结核微创手术治疗的研究进展及相关问题进行说明。

胸椎结核微创治疗的概况

胸椎结核治疗的目的主要包括以下5方面：保留和恢复神经功能、重建脊柱稳定性、控制感染、矫正或预防脊柱畸形、清除病灶。随着微创技术的发展，胸椎结核微创治疗开始逐渐应用于胸椎结核，也使得胸椎结核的外科治疗水平有了显著提高。胸椎结核微创治疗的适应证及禁忌证

国内张西峰等总结了胸椎结核微创治疗适应证：①神经功能Frankel分级C级及以下；②单纯椎体内结核；③无法耐受外科大手术；④合并轻度、可逆神经压迫症状；⑤开放手术后复发、窦道形成。

胸椎结核微创治疗的禁忌证主要包含以下几点：①伴严重心、肝、肾疾病，凝血功能不全者；②手术区严重胸膜粘连，各种原因所致气管、支气管严重畸形者；③合并椎管或脊柱其他病变者，如椎管内肿瘤、椎体转移瘤等；④年龄过大或过小，明显的精神障碍或者孕妇；⑤抗结核治疗无效，全身结核中毒症状重，伴严重贫血者；⑥不能耐受单肺通气者。

胸椎结核微创治疗的手术方式

CT引导下经皮微创穿刺治疗胸椎结核：有研究结果显示，局部灌注冲洗病灶，可以杀死病灶内的血浆药物浓度下的耐药结核杆菌。侯晓华等对27例脊柱结核患者行CT引导下椎间隙穿刺置管局部化疗，结果表示，CT引导下经皮病灶内置管局部化疗治疗脊柱结核疗效好、创伤小；同时对于全身情况差的高龄患者，也可达到缓解症状、改善生存质量的目的。同时，类似研究也有相同结论。

陆晓生等亦进行此类研究，使用抗结核药物灌注冲洗引流。记录手术时间、术中出血量、住院时间等指标。术后随访得出结论：微创治疗疗效好，具有操作简便、安全等优点，对活动期脊柱结核的临床效果好。

魏梦绮等进行如下治疗，21例患者进行CT引导下经皮穿刺病灶清除术，23例行CT引导下经皮穿刺病灶清除术，25例在CT引导下经皮病灶清除、局部持续异烟肼灌注冲洗的同时给予臭氧吹注治疗。治疗后CT复查，观察所有患者的脓肿吸收情况。结果表明，CT引导下经皮病灶清除、局部持续异烟肼灌注冲洗联合臭氧吹注治疗脊柱结核脓肿疗效显著，患者痛苦小，无明显不良反应，具有在临床上广泛应用的前景。

陆晓生等回顾性分析1998年5月-2009年5月采用经皮微创技术与传统开放手术治疗脊柱结核患者68例（其中胸椎结核17例。结果表明，CT引导下经皮微创技术与传统开放手术疗效相近，具有操作简便、出血少等优点。另外也有人做了类似的CT引导下经皮微创技术与传统开放手术间的比较研究，均得出了同样的结论。

骨水泥椎体成形术治疗中心型单胸椎椎体结核：对单椎体结核，既往多采用保守治疗，卧床制动，患者依从性差、创伤较大。周晓东等对10例中心型单椎体结核患者（其中含5例胸椎结核）行经皮链霉素骨水泥注射椎体成形术，术后继续正规抗结核治疗3周，随访观察治疗效果。得出结论，经皮链霉素骨水泥注射椎体成形术治疗中心型单胸椎椎体结核疗效满意。陆旭等也取得良好的治疗效果。

胸腔镜下治疗胸椎结核：自Mack等在1993年率先将胸腔镜技术应用于脊柱手术以来，国内黄聪仁在1995-1999年率先对16例胸椎结核患者实施胸腔镜手术，疗效较满意。王文军等2003年起用胸腔镜技术治疗胸椎结核12例，所有病例6个月后均获骨性融合，无结核复发，稳定性良好、内固定器无松动、疗效显著。胸椎结核一般破坏椎体的前、中柱，前路病灶清除、植骨融合、内固定为有效治疗方法，在治疗胸椎结核方面有较大优势。彭明等的研究结果显示，胸腔镜辅助下前路一期病灶清除治疗胸椎结核，在彻底清除病灶的同时行植骨内固定，具有创伤小、恢复快的优点。姜立义等研究表明，胸腔镜下行前路胸椎结核病灶清除植骨内固定与传统开放术式相比，术中出血量、并发症发生率等均明显占据优势，同时，胸腔镜监视下手术具有术野清晰、有效、便利的切除椎体等优点，对椎管进行减压的安全胜更高，副损伤更小。

虽然胸腔镜运用于脊柱外科为胸椎结核的治疗带来了很大的优势，但标准的“锁孔”胸腔镜手术有如下不足：①设备、技术要求高，器械昂贵，②术中能暴露的空间有限，在处理复杂椎体病变或进行前路脊椎重建时存在困难；③手术学习曲线较长。胸腔镜辅助小切口技术兼具胸腔镜手术的微创优势和开放手术的操作便利性。医学数字技术降低了手术难度、提高了手术安全性。2010-2012年刘立岷等术前使用胸廓三维CT，术中精确定位并按设计手术流程操作。患者术中操作均与术前设计相符，均通过预定通道应用胸腔镜完成结核病灶清除、植骨、内固定等操作。结果表明，数字技术支持的胸腔镜下胸椎结核治疗，可以达到微创、高效、安全的治疗效果。

胸腔镜辅助胸椎结核病灶清除术是顺应了微创外科的发展而衍生至骨科的微创技术，相比传统开放性手术，其创伤小、恢复快、围手术期并发症少等优点得以凸显。

微创小切口+前路或后路胸椎结核病灶清除植骨内固定术：2010-2013年高金楼、庞良龙等对胸椎结核患者分别采用传统后外侧切口和腋下微创切口剖胸入路手术治疗，结果显示，腋下微创切口剖胸入路术中出血量显著低于传统后外侧切口，且术后并发症发生率更低。2009-2010年何勇毅等经听诊三角微创切口前路病灶清除并内固定治疗胸椎结核，结果显示，经听诊三角微创切口前路病灶清除并内固定是一种治疗胸椎结核安全、可行的手术方式。

吕国华等对32例合并后凸畸形的小儿胸椎结核患者采用前路小切口清除椎体结核病灶联合后路矫形固定融合一期手术治疗，术后随访观察局部病灶有无复发、后凸畸形术后近期矫正度、症状改善情况以及后凸畸形远期变化等情况后得出结论：经前路小切口清除椎体结核病灶联合后路矫形固定融合一期手术治疗合并后凸畸形的小儿胸椎结核是矫正后凸畸形和预防晚期后凸畸形发生的有效方法。郭龙等对26例胸腰椎结核患者（其中胸椎结核6例）采用一期后路微创置入椎弓根螺钉系统内固定，前路经胸膜外或腹膜外入路显露病变椎体，彻底清除病灶后取自体髂骨行椎间植骨，术后抗结核药物治疗。结果表明，一期后路行微创椎弓根螺钉系统内固定、前路结核病灶清除植骨融合治疗胸腰椎结核创伤小、畸形矫正满意、骨性融合率高，可获得良好的临床效果。钱锐等使用同样方法研究显示，术后随访，患者腰背疼痛症状均消失，无局部结核复发，植骨全部骨性融合，与传统后路手术相比，棘突外侧入路手术操作简单、置钉容易、时间短、术中出血少，明显减轻了手术创伤，符合微创理念。

Karn等应用新SynFrame撑开系统治疗胸椎结核，手术时间平均100 min，手术出血量平均400 mL，无并发症。认为新型SynFrame撑开系统切口小、术野更清楚，适用于胸椎结核的微创手术治疗。

Kandwal等应用通道辅助下微创后外侧入路病灶清除融合，后路经皮内固定术治疗，术后背部疼痛明显减轻，脊髓神经功能恢复，畸形得到纠正，疗效确切。

CT引导下经皮微创穿刺治疗胸椎结核克服了传统手术存在的缺陷，是理想的微创手术方法。缺点是引流及局部多次化疗导致住院时间长。早期开展胸腔镜手术时，由于操作时间较长，手术并发症相应增多，但随着操作技术的熟练，多数学者认为胸腔镜手术较开胸术安全。后路微创内固定联合前路病灶清除植骨融合治疗胸椎结核创伤相对小，能减少邻椎椎体与植骨块结核感染率。使用通道可以在有限的手术切口内直视下完成脊柱椎管减压、结核病灶切除植骨融合手术。

随着微创技术的发展以及患方对医疗服务技术要求的不断提高，以及广大的医务工作者的不断探索，胸椎结核微创治疗会发展得越来越好。endprint