37例腹腔镜胆囊切除术后胆管残留结石的预防与处理

许先军,何芳芳,詹善余,潘 文

(宁国市人民医院 普外科，安徽 宁国 242300)

腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)是胆囊良性病变治疗的金标准，然而随着LC手术的普及和推广，其术后并发症的发生也逐渐增多，LC术后胆管结石残留是众多并发症之一。对LC术后胆管残留结石的界定，多数学者[1-2]认为是LC术后1年内又发现的胆管结石，而将术后1年后发现的结石称为再生结石。据报道，LC术后胆管结石残留发生率为0.48%～2.8%[3-4]。我科自2012年1月～2017年6月共完成LC 3657例，其中因胆囊结石行LC治疗3118例，术后残留胆管结石37例，发生率为1.2%。笔者从这37例的术前、术中一些相关因素中寻找发生LC术后胆管结石残留的原因，以期能够采取相应措施，减少或避免术后胆管结石残留的发生。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者共37例，男16例，女21例；年龄26～71岁；LC术前诊断为胆囊结石伴急性胆囊炎8例，其中颈部结石嵌顿5例；胆囊结石伴慢性胆囊炎29例，均为胆囊多发性结石或充满性结石。发现胆管结石残留的时间为LC术后6～180 d，以腹胀、腹痛、眼黄、发烧等症状再次就诊，经超声、CT、磁共振胰胆管造影(magnetic resonance cholangio-pancreatography，MRCP)等检查诊断为胆管结石，其中胆囊管残留结石6例，胆总管残留结石24例，胆囊管及胆总管残留结石7例；结石直径2～12 mm，胆囊管直径3～5 mm，胆总管直径6～15 mm。

1.2 治疗方法 37例患者中行开腹胆总管探查、胆囊管切除+T管引流术4例；腹腔镜下行胆总管探查+T管引流术7例，行EST治疗15例；胆囊管残留结石者6例，行腹腔镜下胆囊管切除术，成功4例，中转开腹者2例；5例胆总管残留结石经抗炎、解痉、利胆、保肝等保守治疗后复查MRCP，未再发现结石残留。

2 结果

37例患者均治愈。4例开腹胆总管探查、胆囊管切除+T管引流者胆总管直径8～11 mm，取出结石8枚，其中1例胆囊管残留结石1枚、胆总管下段2枚，1例胆总管残留结石2枚，2例胆总管残留结石3枚，结石直径2～10 mm；7例腹腔镜胆总管探查+T管引流者取出结石15枚，直径2～12 mm，结石位于胆总管中下段，胆总管直径11～15 mm；15例行ERCP+EST的患者，胆总管直径6～8 mm，取出结石10枚，直径3～10 mm；6例胆囊管残留结石行胆囊管切除者取出结石8枚，直径3～8 mm。行胆总管探查+T管引流者术后1月行T型管造影，未发现结石残留，后拔出T型管。37例患者随访6～12月，未再发现胆管结石残留。

3 讨论

LC是胆囊良性病变的首选治疗方式，其中胆囊结石应用最为常见。但随腹腔镜胆囊切除例数的增加，术后胆道残留结石的发生有增多趋势。作者回顾性分析37例LC术后胆管残留结石患者的完整临床资料，就其临床常见原因及其处理总结如下。

3.1 完善术前检查，全面正确的评估。术前应当详细询问既往有无黄疸、发烧及胆绞痛病史，有无胆源性胰腺炎发作病史，为是否进一步行MRCP检查提供依据。其次，对于反复发作的慢性胆囊炎、胆囊结石病人，特别是充满性结石，结石直径<10 mm、胆囊壁上有多发的胆固醇结晶、胆囊管有结石嵌顿的患者，胆囊内结石掉入胆管内可能性大，术前要足够重视。另外，正确对待术前超声检查胆总管轻度扩张的提示及肝功能轻度异常的信号。当超声提示胆总管轻度扩张直径8～10 mm时，临床上需高度警惕胆总管有结石的可能。本组中，术前超声提示胆总管直径8 mm轻度扩张4例，术前未足够重视，未行MRCP等进一步检查而导致胆管结石的残留。肝功能的轻度异常，尤其是AKP、r-GT和直接胆红素的升高未引起重视，术后出现胆管结石残留，本组发生5例。因此，术前检查提示胆总管下段显示不清、胆总管轻度扩张以及肝功能异常时，需常规行MRCP检查排除胆管结石。

3.2 术中规范操作，防止胆囊内结石掉入胆总管。研究发现很大一部分胆总管结石是由于术中操作致使胆囊结石进入胆总管，国内文献报道比例5%～29%，平均18%[5]。当术中胆囊三角粘连水肿严重，大量脂肪组织堆积，颈部结石嵌顿、胆囊管、肝总管及右肝管显示不清时，采取腹腔镜下胆囊逆行切除。由于未阻断胆囊管，操作过程中反复牵拉、挤压等，胆囊内细小结石被挤入胆总管，造成术后胆管结石残留的发生，因此LC术中逆切胆囊也是产生术后胆管残留结石的危险因素。对于术中胆囊管的处理，有研究[6]表明胆囊管保留长度≥10 mm是术后胆管残留结石的危险因素之一。由于担心损伤胆管，术中解剖胆囊管时未能完全解剖显露，保留较长的胆囊管，胆囊管残端内可能有一些细小结石残留，术后胆囊管残端结石也可进入胆总管。本组病例中，胆囊管残端结石6例，行MRCP检查，证实保留胆囊管长度≥10 mm的3例，胆囊管残端长度5～10 mm的2例，胆囊管残端长度<5 mm的1例。周照等[7]研究表明不保留胆囊管的腹腔镜胆囊切除术安全可行，可避免胆囊管残留结石。

3.3 术中正确判断胆囊管的直径与胆总管的扩张情况。术前超声诊断，一般不能判断胆囊管长度及直径，对胆总管直径大多能准确判断。但有的术前超声诊断胆管不扩张，胆管内未见结石，而术中解剖却发现胆总管轻度扩张，直径8～10 mm，术者未能正确处理也是术后胆管结石残留的危险因素之一。另外本组中，LC手术记录描述胆囊管直径超过3 mm的6例，胆总管直径8 mm的5例，未予重视及处置，导致术后胆管结石的残留。这也表明胆囊管短粗是LC术后胆管结石残留的常见原因。因此当术中发现胆总管轻度扩张、胆囊管短粗，术前相关检查未证实胆管结石存在时，要足够重视。术中可经胆囊管行胆道造影或胆道镜检查，进一步判断胆管有无结石存在并作相应处理。刘芳等[8]研究腹腔镜胆囊切除术中经胆囊管胆道造影可提高胆总管结石诊断的敏感度，降低胆总管残留结石发生率。

总之，随着LC手术在基层医院的普及，术后胆管结石的残留报道也逐渐增多，如何将胆管结石残留发生率降到最低，是外科医师要认真思考的问题。

LC术后一旦确诊胆管结石残留，应及时处理，经保守治疗无效者需手术治疗。手术方式可选择EST，亦可采用腹腔镜下或开腹胆道探查取石术。本组资料中，5例保守治疗有效，15例行EST，11例行胆总管探查术，6例胆囊管残余结石者行腹腔镜下胆囊管切除术。因此，LC术后胆管结石残留的处理，应综合胆管扩张程度、结石残留的位置和数量以及术者水平、医院的条件等，采取胆总管探查(腹腔镜或开腹)、EST等个体化治疗措施，尽量避免给患者造成更大的伤害。