湖北省健康管理试点工作中存在的问题及原因分析

杨 蓓，宋 涛

(1.华中科技大学同济医学院药学院，湖北 武汉 430030；2.湖北省疾病预防控制中心，湖北 武汉 430079)

2013年，湖北省卫生计生委办公室印发了《关于开展健康管理试点工作的指导意见》的通知(鄂卫生计生办发﹝2013﹞2号)(以下简称“意见”)以及配套的实施方案，标志着湖北省健康管理的试点工作正式启动。试点工作开展以来，全省各地区不断探索，出台了很多值得借鉴的政策和措施，有力地推动了健康管理工作的开展。但任何试点改革都没有先例可循，在取得成绩的同时，也必然会暴露出问题，本文分析了湖北省健康管理工作中存在的问题及原因，以期为湖北省进一步深化健康管理试点提供参考。

1 对健康管理的认识和重视不够

1.1 不能正确认识健康管理的作用

随着我国经济社会的快速发展，工业化、城镇化、全球化和老龄化的特征日趋明显，随着资源和环境压力的不断增加，生活环境、职业病、健康影响因素传播和健康老龄化支撑体系等方面均对健康带来深远影响[1]。健康管理的实施，是为实现从病有所医到全面的健康管理的转变，落实了健康中国战略，促进了内容丰富、层次多样的健康服务业的发展。但由于政策开发和宣传不够等原因，很多卫生从业者未认识到健康管理的作用及意义，往往只是完成领导安排的任务，被动工作，不能适应健康管理发展的需要。

1.2 对健康管理的概念认识不清

狭义的健康管理是指“对个体或群体的健康进行全面监测、分析、评估，并提供健康咨询和指导以及对健康危险因素进行干预的全过程[2]。但笔者认为，广义的概念远不止一种单纯的健康管理技术，至少包含环境和社会健康管理的内容，其内涵更加丰富，方法也不限于分析、评估、提供咨询和干预等。这种拓展对现有的工作更具有指导性，也更有利于与现有的卫生工作的衔接。由于初期的试点工作局限于狭义的健康管理，导致很多地方认为开展健康管理工作是另起炉灶，割裂了与现有的重大疾病防控、基本公共卫生服务均等化以及健康城市等工作的联系，这种观点和倾向不利于健康管理工作的开展，应当引起足够的重视。

1.3 对健康管理的重视不够

首先，表现在健康管理工作思路不统一。政府没有就本地的健康事业的发展提出明确的思路和对策，阻碍了健康管理试点工作的持续开展。部分地市卫生系统本身缺乏对健康管理的深刻认识，找不到工作思路、工作抓手，找不准工作切入点，与现有的工作脱节，存在着重心偏移的现象。同时，缺乏了政府和相关部门的配合，健康管理的推进工作无疑会受到很大的阻碍[3]。如医保防的衔接及健康管理费用的支出，卫生和其他部门的思路不能统一，此项改革措施没有能在更广的范围内推行。其次，由于发展思路不统一，必然缺乏顶层设计和战略规划，缺乏必要的支持性文件[4]。即使在卫生系统内部，也缺乏必要的联动和整合，如一级和二级健康服务之间的衔接、签约服务的落实等。

2 缺乏必要的资金支持

资金保障是健康管理试点工作能否顺利推进的前提。首先，部分地方政府没有在财政上给予相应的资金支持和保障。其次，未能与基本公共卫生服务均等化项目经费有效对接。国家基本公共卫生服务项目明确包括了老年人群、儿童等重点人群的健康管理[5]并安排了工作经费，但由于领导缺乏有效的沟通协调，以及缺乏具体的对接措施，经费没有用于乡镇或社区的健康管理工作。第三，目前的医疗保险也没有做到将费用前置，用于健康管理相关的预防疾病和改善健康的活动。从经济学的观点来看，基本医疗保险的目的是避免或减轻疾病可能带来的经济风险，而不只是用于医疗服务，正如《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》(1997年1月15日)指出的：“合作医疗对于保证农民获得基本医疗服务、落实预防保健任务、防止因病致贫具有重要作用”[6]。因此，不能将包括新农合在内的基本医疗保险资金费用前置用于预防工作，降低医疗风险，也阻碍了健康管理工作的深化改革。此外，目前关于健康管理服务的商业医疗保险在湖北也处于发展的初级阶段，远不能满足当前的社会需求和发展趋势。

3 缺乏必要的技术支持

有效的技术支持是开展健康管理试点工作必备的条件，将健康管理技术应用于健康管理工作中在湖北省尚处于初级阶段，其主要问题表现在：

3.1 信息技术的应用不够充分

如缺乏有效的信息收集技术，尤其是对基于物联网的可穿戴设备的信息收集技术认识不够；缺乏健康管理跟踪服务技术的创新，对当前新的网络平台和技术，如微信、APP等，没有有效地开发；缺乏必要的健康干预分析和评估技术；缺乏信息平台和技术的整合，信息系统平台的局限性严重制约了工作效率的提高。

3.2 对中医治未病及养生保健体系认识不够

健康管理理念与中医治未病的有机融合将成为慢性病健康管理的一个新的方向。但由于历史等诸多原因，中医治未病的理念和中医健康保健体系没有得到应有的重视，与日常生活结合紧密的常见方药、针刺、艾灸、推拿、膏方、精神调适、食疗药膳等预防和治疗手段不能有效的与现代健康管理干预相结合。

3.3 对营销、传播技术缺乏必要的掌握

健康管理机构应掌握必要的营销和传播技能，知道如何选择受众、细分市场、定位服务人群，并根据不同服务对象的特点制定不同的传播计划和营销策略，开发有效服务，实现多赢。但在目前的试点过程中，各地对这些理论知识的储备不够，技术的应用还显得十分薄弱，也未能系统运用上述理论开展健康管理活动。

3.4 对健康管理其他新技术的应用不够

如对利用生物基因技术进行筛查，整合中医、运动、心理等多种因素的干预技术应用不够。究其原因，一方面是实践和试点时间不长，目前的运作模式还比较粗放，缺乏有深度的探索和发掘。另外，是健康管理机构缺乏必要的沟通和交流，或者由于保护商业利益的原因，很多好的技术没有得到普及和推广。当前的健康生活方式个性化干预技术太少，不能满足日益增长的社会要求。

4 缺乏与现有工作的衔接与创新

健康管理对大多数的人来说是一项新的工作，但并不意味着与过去的工作割裂或者另起炉灶。当前各地开展的健康管理试点，由于对其认识不足等原因，没能很好的与现有工作进行衔接，具体表现在：一是与基本公共卫生服务均等化项目衔接不够。如前所述，在基本公共卫生服务均等化项目中明确写入了儿童、老年人等健康管理，也有专门的经费安排，但是在实际工作中由于各地的健康管理服务机构和基本公共卫生服务机构在服务、技术指导和管理上的分离，致使两者在政策、资金和技术上都没有很好的衔接。二是与传染病、慢病等重大疾病防治工作衔接不够，导致将二者割裂。健康管理的目标，确实是以健康为中心，但并不意味着健康管理的技术不能应用于传染病的防治。恰恰相反，根据健康管理的技术，可以针对传染病和慢病防治总结一套实用技术，如目前个别地方正在试点的重大疾病防治六大策略，其核心思想正是健康管理的理念。三是与健康湖北、健康城市及慢病综合防治示范区建设等项目的衔接不够。这些针对群体的健康项目，是针对环境健康和社会健康治理的有效手段，也是宏观健康管理的重要内容，也只有通过这些平台，才能将宏观健康管理的内容向纵深推进。除此之外，健康管理与职业卫生、营养卫生等工作同样存在衔接不畅的问题。

5 政策开发与推进方式需要反思

诺斯说，改革路径的选择是历史在起作用，经济的发展也是如此，无论是政治制度本身，还是信仰制度都与历史密切相关，它们的产生和演变受过去影响，同时也限制了当前和过去改革路径、方式的选择[7]。一项改革的实施，远不能只停留在利用行政权力的强势推行。政策的开发、推广是系统工程，绝非一个部门在短期内就能做好，制度变迁需要克服内在的阻力。一项政策的接受和实施，可能是一个较长的过程，下级卫生部门在执行中需要一个消化和吸收的过程，在这个过程中需要反复多次的开展培训、指导等措施来推动。如果推动力度不够或者阻力过大，改革的效果会大打折扣。除了上级行政主管部门存在的问题，各地由于对健康管理工作本身的重视程度不够，部分主要领导和广大的人民群众对健康管理理念认识上的误区和不足，也是健康管理试点工作推进中阻力较大的原因之一。

6 缺乏对试点工作的深层次提炼

既然是改革和试点，各地的做法和探索就一定存在着差异和个性，但目前就湖北省健康管理试点的理性提炼和富有个性的内容并不多，这其中的原因很多。首先，部分地方的卫生行政部门管理者由于自身的能力限制，对本辖区的改革缺乏动力。当然，从理论上讲，这一方面源自于政府官僚机构本身的内在性[8]，同时也反映了健康管理试点改革本身还需要深入挖掘政府和管理部门的内在动力，主动去发现本地区的改革成效并进行认真的提炼。其次，包括行政部门管理者在内的众多从业人员缺乏对健康管理及相关理论的认识，如健康的社会决定因素、健康城市、公共品提供理论，管理学、经济学和社会学的相关理论储备不足等。第三，视野不够开阔，很少使用包括经济学、社会学、管理学在内的社会科学理论进行深入的研究和探讨，没有能跳出改革的现实本身而做到更抽象的看待目前的改革。譬如，如何用经济学分析武汉市黄陂区的区域试点和咸宁市疾病预防控制中心试点改革的路径和内生动力，以及政治型企业家在改革中扮演的作用，这将对全省甚至更广范围的健康管理推进工作具有重要的意义。

7 缺乏改革的内生动力

改革，总需要内生的动力。当前的健康管理试点，可以看作是由湖北省卫计委推动的全省自上而下的强制性制度变迁，这是从总体上的判断。要发动地方进行此项改革或工作，一方面是行政上自上而下的推动，但更多的是需要地方政府本身意识到重要性从而推动地方的改革。从目前湖北省健康管理试点工作看，地方政府推动的改革仅黄陂一家，足见政府开发的难度之大。

内生性动力的缺失，也包括了卫生系统内部的问题。由于此次试点是由省卫计委疾控部门主导推进，试点工作也多由疾控部门领导的疾控中心等机构率先开始运行，而疾控机构由于长期“吃皇粮”，从本质上缺乏改革的动力，这是健康管理工作在多数地方没有实质性推进的主要内在动因。加上近年来外部环境的变化以及疾控机构的适应滞后，进一步加剧了试点推进的难度。

当然，改革本身的动因，按照熊皮特所说，除了制度变革带来的制度收益之外，本身还需要具有企业家精神的政府官员型政治型企业家的推动[9]。虽然个别地区或者机构的主要具有这种政治型企业家的内在性格或者动力，但是在官僚体制内部很难全面形成这种改革的内生动力，既得利益集团本质上缺乏动力进行改革和自我否定的勇气，甚至成为改革的阻碍力量。所以，从更深层次而言，卫生系统内部，至少疾控系统内部能否形成发展和改革的氛围，打破原有的体制机制，形成更多的制度变迁的初级行动团体，才是推进改革的真正动因，而这，正是目前湖北省健康管理试点工作中所缺乏的关键动力。

8 小结

对问题的剖析，不是为了否定试点改革，而是为了找出问题及原因，从而更好的找到进一步改革的对策和动力，帮助决策者制定正确的政策措施，在健康中国战略的背景下，更深入地推进湖北省健康管理改革，全面落实新一轮的健康湖北全民行动，提高人民群众的健康水平。根据以上的问题和分析，建议在下一步的试点改革中从以下几个方面继续推进或完善：

首先，各级政府要强化认识，真正重视健康管理工作，通过强化政策开发和宣传教育，引导全社会共同推进；要强化顶层设计，用健康管理的理念结合健康中国战略和健康湖北全民行动，并充分融入医改来解决原有的卫生体系的碎片化问题，推进以健康管理联合体为基础的基本公共健康服务的整合，推进以医疗服务为产业中心的服务链的整合，推进包括环境健康管理和社会健康管理在内的大健康整合与整体性治理。其次，要强化健康管理的研究与创新，包括理论创新、政策研究以及适宜健康管理基本技术的研究和推广，如信息技术、营销和健康传播技术、中医养生保健和治未病技术以及健康危险因素综合干预技术等。第三，要鼓励各地开展差异化探索，创新健康管理工作思路，创新工作模式和内在激励机制，激发改革的内生动力。第四，需要探索多渠道资金筹集，利用好政府财政、社会资本、基本公共卫生服务项目、基本医疗保险、商业健康保险、社会保险和社会救助资金在推进健康管理中的杠杆作用。第五，建议加强与当前常规工作的衔接。譬如就疾控机构而言，需要做好包括与基本公共卫生服务均等化项目、重大疾病防治、爱国卫生运动、重点人群疾病防控的衔接等。第六，应强化学习、交流和培训，充分利用各种方式促进健康管理从业人员的交流，提炼改革试点中好的经验和做法，推广简便易行的健康管理技术，强化对一线健康管理工作者的培训。

总之，在新的时代背景下，湖北省下一步的健康管理深化改革，要以健康中国战略为指引，既要将健康融入所有政策，也要整合卫生内部资源推进健康管理，发展健康服务产业，同时要在微观上发展健康管理技术，探索健康管理新政策和内在的动力机制、运行机制，拓展健康管理服务内涵，为提升人民群众健康水平保驾护航。