RBRVS在医师绩效管理中的应用初探

张旭雷

(福建省肿瘤医院，福建 福州 350014)

2018年1月9日，中国医师协会发布的《中国医师执业状况白皮书》显示，近年来，我国医师执业环境得到明显改善，医师子女从医意愿比例有所提升。但在提高医师合法收入、减轻年轻医师职业压力、改善医师健康状况方面有待加强[1]。医师对薪酬、执业安全的不满程度依旧维持在较高水平。医师薪酬作为医师绩效管理中最为重要的一环，在提高医师积极性、保证工作质量方面有着极其重要的作用。如何做到高效、清晰，各方认同的绩效考核、薪酬分配方案是绩效管理研究的重点。因此，建立与临床医师绩效挂钩，并且合理拉开差距的薪酬分配制度是现阶段人才激励中最重要的内容之一[2]。RBRVS是美国、加拿大、德国、日本等国广泛使用的一种医务人员薪酬分配方式，在体现医务人员的技术含量、风险水平方面有着巨大的优势。

1 RBRVS简介

以资源为基础的相对价值量表(Resource-Based Relative Value Scale，RBRVS)是美国医学会研发的一套医师支付系统，并为美国医疗照顾(Medicare)和医疗救助服务中心(Medicaid)和其他大部分医疗保险机构使用。RBRVS以资源消耗为基础，以相对价值为尺度，来支付医师费用(Physician Fee)，主要根据医师在提供医疗服务过程中所消耗的资源成本来客观地测定其费用[3]。医疗费分为医师费和医院服务费。医师费又分为医师执行费和医师判读费两种类型。医师执行费是医生亲力亲为的医疗行为，如门诊、手术、换药、会诊等。医师判读费是指医师在判读医技科室检验、检查报告过程中付出的脑力劳动价值所得到的医师费[4]。影响医师费费率的因素有三部分：一是医师工作量，包括工作时间、劳动强度；二是开业成本，主要包括医师的医疗事故保险；三是职业成本，主要包括成为一名合格医师的机会成本。

2 RBRVS可行性研究

2.1 操作对应原则分析

国内具体一项诊疗项目收费有其固有编码，省级价格主管部门会同省卫生行政部门根据国家医疗服务价格(医疗项目目录基准版)的方针政策、作价原则，制定各省的《医疗单位服务收费项目及标准》，制定和调整全省非营利性医疗机构的挂号费、诊疗费、床位费、护理费等主要医疗服务项目的价格。根据项目不同、医院等级不同、财务项目不同、医院地区级别不同，有不同的项目编码和计算机编码。

RBRVS以当代操作术语集(Current Procedural Terminology，CPT)为基础，描述内科、外科、诊断等方面的医疗服务项目，用于在医师、编码员、病人、认可组织以及支付方之间传达一致的，关于医疗服务项目和操作项目的信息，以便将其用于管理、财务和分析用途。目前CPT有大约1万个项目，我国的医疗项目目录只有4000个左右。要将如此多的项目一一对应起来，是一项非常大的工作，仅凭医院一方很难实现。但各家医院可以参照RBRVS的原则，以RBRVS的原理为基础，依据HIS系统字典，将医疗项目目录进行调整。

2.2 财务管理制度分析

我国公立医院普遍采用“全成本核算”的财务管理制度，就是将医疗收入减去成本支出，再进行奖金提成的方式。而RBRVS通过比较医师在诊疗项目中投入的各类资源要素成本的高低来计算每个诊疗项目的相对值，测算出医师绩效率，是一种基于成本的管理方式，与我国财务的成本管理方式相符合。在这种前提下，不用对财务制度进行大范围修改，就可以本土化。在本土化的过程中，可以根据各自医院所处的医疗环境和各自特点进行相应调整。

2.3 对薪酬激励方式的影响

国内医院绩效管理不够成熟，甚至有些医院存在绩效考核方式不科学，医师投入与收入不成正比，优秀职工得不到有效激励，医院绩效分配不够公开、公正、客观等问题。同时，“以收定支”的分配方式，医师无法清晰地明白自己的收入构成与自己劳动付出真实的关系，绩效激励不够透明。

而使用RBRVS支付体系的医疗单位，通过将消耗的资源进行量化后折算出相对值即绩效率，医师可以很明确的知道具体医疗行为的RVU值，可以较为准确地估算薪酬，有较好的激励效应。医师多点执业与分级诊疗无法真正落实，也与医师是医院人分不开。通过实行RBRVS，医院与医师相对独立，医师可以自由选择、自由执业，也可以有效促进分级诊疗的顺利开展。

2.4 对技术转型的驱动

公立医院内部绩效考核的院科两级考核分配制度对医院的发展起着重要作用，但是在考核实施过程中，存在推动医疗行为逐利的问题[5]。经济效益高的科室更能得到医院的重视，薪酬也会更向这些科室倾斜。而像儿科、内科、心电图等这些科室工作量虽高、但经济效益不高，薪酬得不到合理支付。这种绩效管理方式的最大问题在于，无法体现不同医疗项目在技术上的差异。在这种趋利形势下，医院偏向于收费高的项目。PET-CT收费一般都在1万元左右，而食管癌根治术的手术费为3千元左右。食管癌根治术对医师的技术水平要求更高，技术难度相差有数十倍计，医师费用却不见得高多少。“以收定支”的薪酬分配方式，医师更倾向于多做收入高、风险含量低、技术含量低的医疗项目，阻碍了医疗技术进步。通过赋予风险含量高、技术含量高的医疗项目较高的RVU值，将能更客观的评价医务人员的劳动价值，引导医院向高水平医院转型。

2.5 本土化扩展

护理操作项目、医技操作项目作为医师医疗操作之外的其他操作，与医师医疗操作相似，可以参考RBRVS的原理，将各个操作项目的工作量、职业成本、医疗风险具体化，计算其相应的RVU值，作为护理操作、医技操作的绩效率。护士的护理工作量包括直接和间接护理，直接护理的项目以根据其技术含量和存在的风险大小从而确定不同的相对价比率。医疗护理中还有很多难以量化计奖的项目，即为间接护理[6]。间接护理项目由于护理级别、风险程度等存在的差异，可以采用护理时数计算绩效率的方法进行补充。RBRVS在医疗项目扩展方面具有一定的可行性，但在行政后勤方面还不是很适用。

3 应用难点与对策

RBRVS在我国台湾地区已经广泛应用，其参照RBRVS的原理，提出绩效费率制的理论，直接将诊疗项目价格拆分出医师费和医院服务费，激发了医师工作的积极性，取得了显著成效国内的应用研究实例较少，作为较早开展RBRVS的华西医院、中山大学附属肿瘤医院、千佛山医院等或多或少借鉴了RBRVS的理论，形成了各自风格的绩效管理方案，运行平稳。受制于各省市的医疗体制和各医院的内部运行环境，各医院医师绩效管理方案虽各不相同，但都是以围绕着如何激发工作积极性，改善医疗行为为出发点。设计基于RBRVS的医师绩效管理方案，可以有效解决积极性和工作导向性的问题，但以下几个方面对我们的应用提出了挑战：

3.1 标准化

美国标准化高，各个医疗单位要想分享医疗保险带来的红利，就必须按照美国医学会制定的相关标准执行。在美国，医生所进行的每一项医疗操作都有一个五位数字的代码，叫做“当前操作术语”(CurrentProceduralTerminology，CPT)，由美国医学会相对价值量表更新专业委员会制定并每年更新一次。目前最新的版本是2017版，约1万条CPT，每条CPT有相应的相对价值点数(RVU)。各个保险机构使用RVU来支付医师费用，并使用DRGs和ICD来支付医院服务费用。

中国缺乏统一的标准，各个地方的系统标准不一，在与RBRVS对接时会出现较大困难。各医院可以医疗项目目录基准版为基础进行本地化。但是，推行RBRVS，意味着要对每一个医疗项目进行成本分析，计算出各个医疗项目的绩效率。这项工作量巨大，仅依靠一家医疗机构在短时间内难以完成。建议像美国一样，以国家层面，成立相应的专业委员会出版中国版本的CPT，各个医院的标准化和绩效管理也将更加便捷。

3.2 RVU赋值

使用RBRVS作为绩效评价工具，难度最大和争议最多的环节是建立中国本土项目与CPT代码的对照关系，并依据对照关系赋予评价项目的RBRVS点数[7]。医疗项目按通用性可分为共性项目和个性项目。共性项目指两个或以上科室都会遇到的医疗项目，个性项目为仅有一个科室使用的项目[8]。为确保公平，在赋值前，首先要确定基准线。基准线的标准一般选用一些具有常规性、代表性和稳定性的医疗项目。确定基准线后，再组织医院专业委员会对共性项目赋值，共性项目赋值确定后，由各科室再对个性项目赋值。最后报医院专业委员会共同审定。在审定的过程中，要注意赋值偏倚，对一些容易高估、科室独占性强的医疗项目再度集中审议，以保证公平性。

3.3 财务制度的影响

RBRVS改变了医院“以收定支”的绩效分配方式。医师费以医师工作情况来核算绩效，与科室收支结余没有关系，有可能出现医院运营亏损的情况。理想的RBRVS，医师费由各个保险机构支付，医院服务费不足部分则更倾向于国家的医疗保障支出。在我国卫生投入欠缺的情况下，要对付费方式进行修改。可以增加科室结账率指标作为医师薪酬分配的一项因子，保证医院财务状况的安全。在医院工资总额核定的前提下，也要对医师费与医院服务费进行合理分配，保障医师薪酬。

国内的医疗价格水平由物价局定价，医疗单位制定医疗价格的弹性不够，更谈不上与各个医疗保险机构进行价格谈判。同时，物价局定价水平严重滞后于市场的发展，影响医院运营环境。RBRVS是一套年年更新的系统，无法与一成不变的价格系统兼容，也制约RBRVS的广泛运用。各个医疗机构只能在医院内部，按医院自己的绩效分配方式赋值医疗项目。

3.4 与其他绩效管理工具合并使用

RBRVS不考虑最终的治疗结果和质量，也不考虑在实际完成诊疗项目中消耗的成本问题，单纯使用RBRVS作为绩效评价工具，会产生质量、成本控制的真空地带[9]。在我国公立医院绩效考核指标体系中要合理设置“服务质量和安全”考核指标，要使之既能反映医院在医疗质量管理工作中的努力，又能衡量质量安全管理的结果[10]。RBRVS以投入的资源成本测量其价值，偏向于量，而对质量改善关注度不够。而医疗质量作为医院绩效管理的灵魂，是决定医院成败的关键性因素。在设计医院绩效管理方案时，需要配合使用战略性绩效管理工具，如平衡记分卡法和关键业绩指标法，以医疗质量改进为战略目标，才能做到医疗质量的持续改进。

4 结语

国家明文规定，医院在制定绩效考核指标时，不得将医务人员收入与科室直接收入挂钩、严禁把医务人员个人收入与医院的药品、卫生材料、检查和化验等业务收入挂钩。RBRVS为我们找到一种新的思路，通过设定不同的医疗项目的RVU，体现医务人员的技术劳动价值，有效抑制不合理检查、不合理用药现象。RBRVS的使用目前还存在不少争议，其中最大的争议在于其政府(美国)的强制性，但不可否认的是其在医师劳务价值判断的权威性，可以为我国医疗体制改革提供一个不错的范本。