聚乙二醇应用于结肠镜检查前肠道准备的研究进展

杨 娅， 常 江， 吕德梅

1. 昆明医科大学第二附属医院消化内科，云南 昆明 650101；2云南省屏边县人民医院消化内科

结肠镜检查是当前用于评估结肠情况最直观有效的手段，广泛应用于结肠疾病的筛查、诊断及治疗。对于这一常规侵入性检查项目，其检查的有效性受多方面因素的影响，其中肠道准备是决定结肠镜诊疗是否成功的关键，肠道准备质量与结肠镜诊断准确性及治疗安全性息息相关，不充分的肠道准备可导致肠道病灶检出率降低、不必要的延长检查时间、增加患者不适感及不良事件发生率等[1]。近年来，聚乙二醇(Polyethylene glycol，PEG)作为肠道清洁剂应用于肠道准备，具有清洁效果好、安全性高等特点，国内外的相关指南[2-3]均推荐使用聚乙二醇散作为肠道准备用药。本文将就PEG应用于结肠镜检查前肠道准备的研究概况作一概述，以期为临床实践提供一定参考。

1 PEG应用于肠道准备的地位

PEG为容积性泻剂，通过大量排空消化液以清洗肠道，不影响肠道的吸收和分泌[4]，具有所需时间短、不引起肠道菌群紊乱、不会导致水电解质紊乱、不损伤肠黏膜、不会产生可燃性气体等优点，是目前国内应用最普遍的肠道清洁剂[3]。常见不良反应有腹胀、恶心、呕吐等胃肠道反应，少见皮疹、荨麻疹等过敏反应，罕见有因误吸致过敏性休克[5]及口服PEG后出现电解质紊乱的报道[6]。对于电解质紊乱、晚期肝病、充血性心力衰竭和肾功能衰竭等患者，服用该溶液是相对安全的；孕妇和婴幼儿肠道准备首选PEG[2]；且有研究[7]表明，对于便血患者需紧急行结肠镜检查时，与灌肠法相比，使用PEG进行肠道准备可获得更高的出血部位诊断率。其临床适用性及可靠性较高。

2 PEG用于肠道准备不同应用方式的研究及进展

PEG传统的给药方式是于结肠镜检查前一晚或检查当日早晨一次性服用3～4 L PEG等渗溶液(每10 min服用250 ml，2 h内服完)[8]，研究[9]表明，这种单次大剂量服用方法，多数患者无法耐受，容易出现腹胀、恶心、呕吐等胃肠道反应，从而影响肠道清洁效果。对此，国内外许多医护人员进行了大量研究，以期在确保肠道清洁质量的同时，提高患者耐受率、降低不良反应的发生率。

2.1PEG给药方式的研究为改进PEG传统的单次大剂量服用法，以达到更理想的肠道准备效果，有研究[10]提出了采用PEG剂量分割的方法进行肠道准备，即将PEG进行分次给药。MARMO等[11]进行的一项随机对照试验表明，PEG分次给药法(即2 L+2 L，分别于结肠镜检查前一天下午和结肠镜检查当天早晨服用)较一次性给药法(即4 L于结肠镜检查当天早晨一次性服用)可实现更显著的肠道清洁效果，同时发现，在患者服用最后一剂肠道清洁剂后8 h内，越早行结肠镜检查，肠道的清洁程度越高，否则PEG分次给药法的肠道清洁效果将受到影响。KILGORE等[12]的一项Meta分析显示，PEG单次全剂量给药与分次给药相比，分次给药可减少恶心等不良反应的发生，显著提高患者对结肠镜检查的满意度及依从性。还有研究[13]发现，采用PEG分次给药法进行肠道准备，患者排便强度及持续时间均较单次给药法降低，患者可接受度高，在改善肠道准备的同时，还能提高无蒂锯齿状息肉的检出率。可见，采用PEG分次给药法用于肠道准备，不仅满足了PEG电解质散使用的安全性、有效性，还可明显改善由单次大剂量服用所致的恶心、呕吐等不良反应的发生，患者可接受度高，有助于取得更理想的肠道准备效果。不过关于PEG具体的分次给药方案目前尚无明确界定，有待更大范围的临床研究进一步验证。

2.2PEG给药时间及结肠镜检查最佳时机研究在肠道准备过程中，临床常见的给药时间有以下3种：结肠镜检查前一晚给药、结肠镜检查当日早晨给药及分次给药(分别于结肠镜检查前一天和检查当日早晨)。虞敏亚[14]的一项研究显示，将PEG分别按以上3个给药时间进行肠道准备，3组患者肠道清洁度无明显差异，但患者主观耐受度依次升高。郭海燕等[15]研究发现，对于上午行结肠镜检查的患者，采用分次给药较检查当日早晨给药相比，可取得更高的肠道准备质量，且患者的耐受性和依从性不受影响。故拟于上午行结肠镜检查的患者，可选用分次给药的方式进行肠道准备。而拟于下午行结肠镜检查的患者，VARUGHESE等[16]的一项随机对照试验表明，如果规定使用4 L PEG进行肠道准备，采用结肠镜检查当日给药较检查前一天给药相比，肠道清洁效果更好，患者睡眠干扰小，腹胀等不适反应少；如果规定使用2 L PEG进行肠道准备，采用结肠镜检查当日一次性给药较分次给药相比，患者耐受性更高，且不会影响肠道清洁效果[17]。故拟于下午行结肠镜检查的患者，推荐于结肠镜检查当日行肠道准备。

随着肠道准备完成时间与结肠镜检查时间间隔逐渐延长，胃肠道分泌物也会随之增多，加上胃肠道新陈代谢的脱落细胞覆盖肠壁，会对肠道清洁效果造成严重影响[18]。研究[19]发现，在患者完成肠道准备与进行结肠镜检查的间隔时间内，患者等待检查的时间每延长1 h，检查过程中发现右侧结肠优良准备质量的概率将可能降低10%。欧洲内窥镜协会(ESGE)推荐应尽量缩短完成肠道准备与进行结肠镜检查之间的间隔时间，最好于服用最后一部分肠道清洁剂后4 h内完成结肠镜检查。国内的相关指南[3]也建议，结肠镜诊疗最好于口服肠道清洁剂结束后4 h内进行(无痛结肠镜检查建议在6 h后进行)。

2.3PEG给药速度及给药剂量的研究临床过程中，为避免PEG一次性大量口服所致的不良反应，国内外研究针对其给药方式、给药时间已进行了大量尝试，但具体给药速度和给药剂量与最佳肠道准备质量的关系目前尚无界定。秦娟文等[20]的研究显示，2 L PEG电解质散分别在1 h、2 h、3 h内服用完，1 h内服用完者肠道清洁效果最好，虽然发生腹胀、呕吐不良反应者较其他两组多，但均为老年患者，考虑与其胃肠动力障碍相关。因此，为保证肠道清洁有效性，不建议过多延长服药时间，对年老体弱者，需根据个体情况制定适当服药方案。欧美国家指南[21]推荐使用3～4 L PEG进行肠道准备，而国内大部分医院是使用2 L PEG进行肠道准备，安启娴等[22]的一项相关研究发现，分别使用1.5 L、2.0 L、2.5 L、3.0 L PEG电解质散剂进行肠道准备，肠道准备的完成率、肠道准备质量无明显差异，但服药剂量越大，患者依从性及再次选择同种方法进行肠道准备的意愿降低。临床实践中，应在保证肠道准备质量的同时，尽量减少PEG给药剂量。但有研究[23]发现，对于需反复行结肠镜检查者，既往肠道准备不充分可能导致下一次肠道准备不足，肠道准备不佳后，采用分次大剂量PEG(4 L)强化方案较分次低剂量PEG(2 L)相比或可取得更好的肠道准备效果。

3 联合用药的相关研究

虽然PEG用于肠道准备的有效性及安全性目前已得到广泛认可，但其单一用药仍不能完全达到理想的肠道准备效果，也无法避免所有的不良反应发生。对此，临床医护人员进行了联合用药的尝试，发现PEG电解质散联合应用渗透性泻药、刺激性泻药、润滑性泻药或肠道准备辅助用药(如促动力药、祛泡剂)等其中任意一种用于结肠镜检查前肠道准备较单一应用PEG电解质散可取得同等或更理想的肠道准备效果[24]，如低剂量PEG联合硫酸镁[24]、低剂量PEG联合低剂量磷酸钠(45 ml)[1,26]、低剂量PEG联合番泻叶[26]，PEG联合莫沙必利[28]、PEG联合二甲硅油散[29]及PEG联合乳果糖应用于慢性便秘患者结肠镜前肠道准备[30]等，研究[31]表明，联合用药不但可以减少PEG电解质散伴随饮水量，提高患者依从性，还可减少因短时间大量饮水所致腹胀、恶心、呕吐等不良反应的发生，减少肠道清洁费用，同时，也不会影响肠道准备效果，值得临床进一步推广应用。关于肠道准备联合用药的具体方案和新的功效仍需更多的临床研究证实。

综上所述，有效的肠道准备是保证结肠镜检查有效性、诊断准确性及治疗安全性的前提，而能在肠道准备后的有效时间内完成结肠镜检查是肠道准备的最终目的。在使用PEG进行肠道准备时，可通过改善PEG给药方式及给药时间来提高肠道准备效果，减少患者不良反应的发生，而在患者可耐受的情况下可加快服药速度，必要时采用联合用药方案进行肠道准备。在临床实践中，需结合患者机体情况、结肠镜检查时间及肠道准备目的选择个体化方案进行肠道准备。

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