急性下壁心肌梗死致病血管体表心电图定位研究进展

刘文霞，王 胜，马 毅 综述 曹军平 审校

急性心肌梗死，属于一种心肌坏死型疾病，主要由于冠状动脉急性或持续性缺氧所引发，而急性下壁心肌梗死是其中一种病症类型，主要引发原因为右冠状动脉(coronary artery，RCA)与左回旋支(left circumflex artery，LCX)闭塞。在心肌梗死病症中，急性下壁心肌梗死的发生率可达50%，属于临床常见类型的心肌梗死病例，80%的致病血管是基于RCA病变引发，20%是基于LCX病变引发，仅有极小部分患者是基于包绕心尖部的前降支(anterior descending artery，LAD)病变所引发[1]。其中，RCA与LCX血管闭塞所引发的急性下壁心肌梗死患者，在其体表心电图中均可引发局部或是全部下壁梗死相关导联ST段的升高，或是引起其他临近导联ST段的不同变化[2]。对心肌梗死的犯罪血管进行定位能够明确发病部位，从而给予针对性的治疗，现代临床中主要将以上导联的ST段改变情况与不同导联ST段转变的组合等作为依据进行犯罪血管定位，此类指标具有着一定的敏感性与特异性。本文对近年来关于急性下壁心肌梗死病症、犯罪血管体表心电图定位等相关研究资料进行查阅与分析，并将其进行综述。

1 发病机制与临床诊断研究

1.1 发病机制 曹正雨等[3]提出，急性心肌梗死是一种心肌坏死病症，患者多会在出现胸骨后剧烈疼痛后到医院进行检查与治疗，发病时疼痛病症表现具有持续性特点，但多数患者在休息之后或是给予对症药物治疗后能够得到缓解[3]。急性梗死发病后可出现进行新心电图改变等从而引发休克、心力衰竭等并发症，严重威胁患者的生命安全。就此病症的发病机制问题而言，Jones等[4]在其研究中有提出，心肌梗死可由多种因素引发，例如，高强度的劳动或是体育锻炼，在高强度的体力运动时，患者的心脏可能会出现不能够承受压力的情况，从而导致心肌需氧突然增加，促使其比较容易引发急性心肌梗死。有研究认为，暴饮暴食、寒冷刺激、过度饮酒与吸烟等均属于急性心肌梗死的诱发因素，其中，暴饮暴食会导致大量高脂肪高热量的食物进入到人体内，导致血脂浓度在短时间内升高，致使血液黏稠度上升，在冠状动脉狭窄的基础上形成血栓，最终引发急性心肌梗死；寒冷刺激主要是作用在冠心病患者群体中，冠心病患者在突然受到寒冷刺激后，可进一步增加心肌梗死发病可能性[5]。

1.2 临床诊断 急性心肌梗死的临床诊断需要将多项检查结果以及患者的临床表现作为依据，针对此问题，安沅[6]指出，针对疑似急性心肌梗死患者，需要紧急给予实验室检查，其中心电图可作为主要检查项目，借助于心电图检测，能够观察急性心肌梗死患者会出现特征性改变为全新出现的Q波与ST段升高以及ST-T的动态变化，而此项指标是明确诊断急性心肌梗死的主要参考。有学者提出，除常规心电图检查之外，心肌坏死血清生物标志物、心肌坏死血清生物标志物检查也均属于急性心肌梗死病症的主要检查项目，其中，肌酸激酶同工酶与肌钙蛋白升高作为急性心肌梗死的主要指标存在，能够在心肌梗死发病后的3～6 h开始逐渐升高，肌酸激酶同工酶会在3～4 d之内逐渐恢复正常[7]。文献[8]提出，当前比较常见的是参考第三次心梗诊断标准及机制对急性心肌梗死做出诊断，同时在对患者进行诊断期间还需要协助判断是否合并右室梗死便于做出更具有诊断性的治疗方案。

2 致病血管体表心电图定位研究

2.1 RCA与LCX解剖

2.1.1 RCA解剖 王江洪等[9]在相关研究中指出，RCA最早在升主动脉右前侧的右冠窦、纵向三等份中的三分之一部分，同留在肺动脉起始部位与由心耳之间，随着冠状沟逐渐向右下方向移动，经过心右缘，发出锐缘支动脉，最终到心脏隔面后室间沟与房室沟的交叉点上，其中90%左右的概率会在最后发出后降支(posterior descending branch，PDA)与左室后支(posterior branch of left ventricle，PLA)[9]。RCA的分支包括了右房支、右室前支、右缘支等。潘月等[10]认为，PLA的发育状况是评估左右冠状动脉的核心参考，结合室间隔与左室隔面部分经由何种冠脉供血，可细化为右冠状动脉优势、左回旋支优势、均衡三种类型。RCA正常情况下会处于右房、右室前臂上、右室侧壁等部位。文献[11]认为，RCA开口到第一个较大右室支动脉发出部位为近段，第一个较大右室支动脉部位为RCA的远段。

2.1.2 LCX解剖 Cristina等[12]研究提出，LCX趋于直角起点处于左主干，随左房室沟向左方向移动，后在经由左室钝角缘时发出钝缘支分支，后由前向后绕行，最终到达心脏的隔面。基础分支包括钝缘支、左室前支、左室后支等。LCX的长度与管径对RCA的优势程度起到重要影响作用，左优势型与均衡型的心脏中，LCX管径较大，同时也会发出部分分支供应左室侧壁与隔面[13]。康菊红等[14]在研究中指出，LCX分段为，近段最初在LCX开口处到第一钝缘支发出部位，若存在高位缘支则予以排除；远段也就是在第一钝缘支发出部位开始，一直到LCX的终末。

2.2 心电图定位致病血管

2.2.1 梗死相关导联定位 若Ⅲ导联ST段升高幅度与Ⅱ导联的比值大于1(ST↑Ⅲ/ST↑Ⅱ>1)，则能够判断致病血管为RCA，若是定位RCA的近中段闭塞，则判断指标的敏感性与特异性会更高[15]。此观点在近几年的临床研究中也得到了证实，而杨芳等[16]认为，ST↑Ⅲ/ST↑Ⅱ>1评估出RCA近中段闭塞的阳性预测值为90%，阴性预测值为77%，但若是V1导联ST段同时升高0.5 mm，预测RCA近段闭塞的预测值为100%。此标准一方面能够在定位致病血管中应用，另一个方面也能够辅助对右室梗死做出评估，也有报道提出，此标准与V4R导联ST段升高进行对比，在评估右室梗死上更具有敏感性。王立群等[17]研究发现， RCA近段闭塞，损伤ST段综合向量在额面指向右下方，与Ⅲ导联电极的方向夹角与Ⅱ导联电极夹角小，心电图显示出ST↑Ⅲ>ST↑Ⅱ，镜面导联ST↑aVL>ST↑1；在横断面损伤ST段综合向量方向为右后方，镜面导联STV1-V6部分或是全面压低，同时下壁导联ST段升高与前臂导联ST段压低程度较为相似。但是，若心电图没有出现以上显示，而是表现出ST↑Ⅲ≤ST↑Ⅱ，ST↑aVL≤ST↑Ⅰ致病血管与病变可以是RCA非近段或是LCX所引发的。

2.2.2 胸前导联定位 (1)ST↓V1-V3：罗艳华等[18]在其研究中抽取了90例急性下壁心肌梗死患者作为调查对象，根据冠状动脉造影检查结果将所有患者分为RCA近端组、RCA远端组、LCX组，患者数量分别为35例、42例、13例。ST↓V3<1.5 mm预测RCA近端满感性为78%，特异性为75%，阳性预测值为70%，阴性预测值为82%；1.5 mm

2.3 急性下壁心肌梗死判断 Fiol三步流程是比较常用的致病血管判断程序，具体步骤为：首先，对STⅠ的偏移状态进行检测，STⅠ↓>0.5 mm预测RCA闭塞的敏感性为92%，特异性为77%，阳性预测值为94%，阴性预测值为71%；STⅠ↓<0.5 mm预测RCA闭塞的敏感性为31%，特异性为100%，阳性预测值为100%，阴性预测值为84%。其次，检查ST↑Ⅲ/ST↑Ⅱ，ST↑Ⅱ>ST↑Ⅲ预测LCX闭塞敏感性为66%，特异性为100%，阳性预测值为100%，阴性预测值为66%。最后，若ST↑Ⅱ1，预测RCA或是LCX敏感性与特异性等均可达到100%[21]。

3 展 望

虽然AMI的ECG会受到侧支循环多少、患者体型、是否发生病变等多种因素的影响，但是，基于多数患者而言，依据ECG改变可初步推测致病血管[22]。严鹏飞等[23]在其研究中提出，单纯下壁AMI、下壁AMI伴右室AMI等致病血管多为RCA。从现有研究成果来看，致病血管心电图体表定位对于急性心肌梗死患者的诊断以及制定有效的治疗方案具有着重要应用价值，但在未来发展中，还应该更为深入的针对患者自身条件的不同来观察此种诊断依据是否具有可靠性[24]。结合当前针对致病血管心电图体表定位问题所呈现出来的研究成果来分析，建议对临床怀疑为AMI的患者常规加做右胸导联与背部导联[25]。

现代临床医学界普遍认为定位急性下壁心肌梗死致病血管的心电图指标包括ST↑Ⅲ/ST↑Ⅱ>1可判断致病血管为RCA；ST↓aVL>ST↓Ⅰ同时ST↓aVL≥1 mm，预测RCA闭塞等。但是，基于个体化差异，以及临床症状到心电图记录时间的差异性等，可能会影响到某项标准的可靠性，为此，临床诊断过程中应该综合多项指标进行判断。

【参考文献】

[1] 刘晓玲.急性下壁心肌梗死患者经皮冠状动脉介入治疗术中发生无复流的相关危险因素[J].西北国防医学杂志，2017，38(3):194-197.

[2] Stub D,Smith K,Bernard S,etal. Air versus oxygen in ST-segment elevation myocardial infarction.[J]. Circulation,2015,131(24).

[3] 曹正雨，夏思良.急性下壁心肌梗死罪犯血管体表心电图定位研究进展[J].实用心电学杂志，2017，26(1):57-62.

[4] Jones D A,Pellaton C,Velmurugan S,etal. Randomized phase 2 trial of intracoronary nitrite during acute myocardial infarction[J]. C R,2015,116(3):25.

[5] 黄琴耿，苏倬杰，郑建裕.急性下壁心肌梗死患者心电图ST段抬高形态对预后的判断价值研究[J].临床急诊杂志，2016，17(5):347-349.

[6] 安 沅.心电图在急性下壁心肌梗死诊断中的临床应用效果评价[J].中国农村卫生，2016， 5(2):29.

[7] Prieto M L,Cuéllar A B,Bobo W V,etal. Risk of myocardial infarction and stroke in bipolar disorder: a systematic review and exploratory meta-analysis.[J]. A S,2014,130(5):48-49.

[8] 陆 鹏，徐 云，梅志亮.心电图对急性下壁心肌梗死患者梗死相关动脉的预测[J].现代医院，2015，15(10):62-63.

[9] 王江洪，胡晓军，孙跃玲，等.心电图对急性下壁心肌梗死合并冠状动脉多支病变的判定价值[J].中国介入心脏病学杂志，2015，23(6):333-337.

[10] 潘 月，潘 登，潘二明，等.急性右室心肌梗死的心电向量图观察[J].实用心电学杂志，2015，24(2):138-148.

[11] 张朝君，代中礼，汪芳松，等.急性下壁心肌梗死合并高度房室传导阻滞患者临床特征及预后[J].中国临床保健杂志，2014，17(3):271-273.

[12] Cristina N,Victoria U,Liliana T,etal.Acute myocardial infarction with multiple mechanical complications[J]. ARS,2016,22(1):12-16.

[13] 孙 霞，朱桂彩.探讨急性下壁心肌梗死的心电图对判断心肌梗死相关动脉和闭塞位置的作用[J].中外医疗，2014，33(15):41-42.

[14] 康菊红.心电图对急性下壁心肌梗死患者梗死相关血管评估作用分析[J].当代医学，2013，19(26):56-57.

[15] 汪雁博，傅向华，谷新顺，等.急性下壁心肌梗死早期恶性室性心律失常的预测因素[J].中华临床医师杂志(电子版)，2013，7(4):1581-1585.

[16] 杨 芳，彭春花，卢 静，等.急性下壁心肌梗死心电图表现与冠状动脉造影的对比分析[J].昆明医科大学学报，2013，34(2):69-70.

[17] 王立群，郭继鸿.急性下壁心梗的犯罪血管如何确定[J].临床心电学杂志，2017，26(2):96-99.

[18] 罗艳华.心电图在急性下壁心肌梗死相关动脉预测中的临床价值[J].中国医药指南，2015，13(25):86-87.

[19] Cai X,Li Z,Scott E M,Li X,etal. Short-term effects of atmospheric particulate matter on myocardial infarction: a cumulative meta-analysis.[J]. E S and P R,2016,23(7).

[20] 张明吉，刘 欣，杨剑峰，等.急性下壁心肌梗死急诊PCI术中应用临时起搏器与阿托品的对比研究[J].现代生物医学进展，2015，15(34):6718-6720.

[21] 王志华，孙仁华，张晓晖，等.血栓抽吸联合替罗非班对急性下壁心肌梗死的介入治疗作用[J].微循环学杂志，2014，24(1):40-42.

[22] 张优惕.急性下壁心肌梗死合并缓慢性心律失常的临床研究[J].中国医药科学，2014，4(5):186-188.

[23] 严鹏飞，李金明，张 敏，等.急性下壁心肌梗死伴或不伴右心室心肌梗死的心电图对比分析[J].心电图杂志(电子版)，2014，3(1):10-11.

[24] 赵 佳.ST段抬高形态对急性下壁伴或不伴右室心肌梗死患者的预后价值[D].吉林大学，2015，6(8):125.

[25] 张 镝，曹淑玉.不明原因心悸患者动态心电图和心率变异性分析[J].武警医学，2013，24(1):41-43.