基于有无痛胸分型的胸痹脉象中医客观化研究

丁然，陆小左

(天津中医药大学，天津 300193)

临床胸痹病的现有辨证分型种类复杂，由于临床医者的个人经验和疾病本身的标本虚实属性复杂，使得临床上对胸痹的分类方法体现出多样性的特征。胸痹证型在临床上常有多种症状表现，因机体本身的气血阴阳状态及病邪的不同而出现各种临床表现。其中较为突出的是：在临床表现为胸痛为主的胸痹多以血瘀已成痹阻胸脉见证为痛;以无痛而胸闷、气短、心悸等为表现的，瘀滞未成气血阴阳亏虚为主的虚证两种类型。

有痛无痛的区别，事实上取决于其病理因素究竟是邪实已成还是未成。有研究者认为,胸痹主要病机为心脉痹阻，其主要病理因素在于本虚标实。实为寒凝、血瘀、气滞、痰浊;虚为气虚、气阴两伤、阳气虚衰。标实可相兼为病，寒主收引，即可抑遏阳气，又可使血行瘀滞；痰浊阻遏心阳，气机不畅，闭阻心脉;痰浊留恋日久，痰阻血瘀;肝气郁滞，化火生痰，气滞或痰阻而致气滞血瘀[1]。不同的致病因素在临床症状上则体现为不同的表现，其最主要的特征便是有痛与无痛，也可以理解为胸脉痹阻程度的深浅不同——无论何种病理因素致病，都是以胸脉痹阻为胸痹最末病理状态，其临床表现因胸脉痹阻的程度不同而相异。“通则不痛，痛则不通”是其病机的高度概括。本研究中，将采用在有无胸痛分型的基础上，对其客观化脉象进行采集，并进行统计分析，为以有无胸痛为基准的胸痹分类新方法提供临床可能性依据，同时为胸痹的中医客观化脉象指标研究提供临床数据基础。

1 研究方法

1.1 病例采集

选择天津中医药大学附属保康医院门诊患者，使用客观化中医脉象检测仪器设备采集患者脉象客观化指标。

1.2 纳入标准

1)根据国家中医药管理局颁发的《中医病证诊断疗效标准》[2]进行评定。诊断依据:以胸部闷痛,甚则胸痛彻背,短气、喘息不得卧为主要症状；2)年龄15～95岁；3)遵循自愿原则。

1.3 排除标准

1)伴有心衰或肾、肺、内分泌、血液、代谢及胃肠道严重原发病者，无法配合采集者；2)孕妇或哺乳期妇女；3)过敏体质或多种药物过敏的患者；4)有严重精神障碍者。

1.4 数据采集

脉象仪器：脉象仪选用天津中医药大学与天津大学联合研制的TD-III型智能脉象信息检测仪器。

采集方法及检测指标：

1)常规开启仪器，设置联机功能，将中医脉象信息采集系统与电子计算机连接；将传感检测腕带固定于寸口部，待脉图稳定后，根据电脑软件显示确定脉图描记，并将获得的脉象数据通过分析软件处理，自动获得脉图参数。

2)检测指标：检测脉图参数心率rate、t1、t4、t5、h1、h3、h4、h5、升支角U角，即∠α(升支角∠α=tan[h1/(t1×25)])、主波顶角P角，即β值(∠β=tan[(t2-t1)×25/(h1-h2)]+(90°-∠α))。

3)各脉图参数意义：h1：主波高度，为主波峰顶到脉搏波图基线的高度(基线与时间轴平行时)。主要反映左心室的射血功能和大动脉的顺应性。即左心室射血功能强，大动脉顺应性好的状态下则h1高大。h3：潮波高度，即潮波峰顶到脉图基线的幅度。h3值主要反映动脉血管张力和外周阻力状态。如动脉血管由于管壁收缩或者硬化导致张力升高，或外周阻力增高时，均可引起h3幅度增高。h4：降中峡高度，为降中峡谷底到脉搏波图基线的高度。降中峡高度主要反映动脉血管外周阻力的大小。外周阻力增加时，表现为h4增加,反之降低。h5：重搏波高度，为重搏波峰顶到降中峡谷底所作的基线平行线之间的高度。重搏波幅度主要反映大动脉的弹性(顺应性)情况。当大动脉顺应性降低时，h5减少，或者为0(重搏波峰顶与降中峡谷底同一水平)，甚至为负(重搏波峰顶低于降中峡谷底水平)。t1：为脉搏波图起始点到主波峰点的时值。t1对应于左心室的快速射血期。t4：为脉搏波图起始点到降中峡之间的时值。t4对应于左心室的收缩期。t5：为降中峡到脉搏波图终止点之间的时值。t5对应于左心室的舒张期。升支角U：为脉图升支与脉搏波图基线的夹角。能够反映血管弹性与血液黏性。当动脉硬化时，其角度显著变小，当血液黏滞度大的时候，其角度也明显变小。主波角P：也称为顶角，是主波峰顶升支与降支形成的夹角。主要反映动脉内最大压力对管壁的作用时间及血管弹性和血流状况。当血管弹性减退，血液黏滞度增大而表现有气滞血瘀时，角度增大，变成钝角或平顶角。rate：是指心脏每分钟跳动的次数。

1.5 所采集的舌象、脉象及数据比较分析

1)分组：根据胸痹表现的主症有痛无痛分为两组进行脉象采集。

2)数据分析：对所采集脉象的客观化数据进行分析研究，统计分析在胸痹有痛组、无痛组组间脉象客观指标差异，并结合胸痹临床经验角度试分析其原因，为胸痹的中医量化客观化脉象研究提供临床数据基础，使用SPSS22.0软件进行数据分析，涉及的统计方法包括独立样本T检验。

2 结果

2.1 一般资料

2016年2月—2017年2月，采集符合纳排标准的患者舌脉客观化指标共520例。其中符合胸痛胸痹患者220例，符合无胸痛胸痹患者300例。胸痛胸痹患者年龄最大93岁，最小44岁，年龄(65.86±9.59)岁；男119例，女101例。无胸痛胸痹患者年龄最大83岁，最小18岁，年龄(37.08±16.50)岁；男108例，女192例。

2.2 胸痛组与无胸痛组的脉象客观化指标比较

2.2.1 右手客观化指标比较

胸痛组与无痛组左手脉象指标的检验结果显示，在rate、t1、h1、h3、h4、U、P七项指标中具有显著性差异。结果见表1。

表1 胸痛组与无痛组右手脉象指标的T检验结果

注：**P<0.01，*P<0.05。

2.2.2 左手客观化指标比较

胸痛组与无痛组左手脉象指标的检验结果显示，在rate、t4、t5、h1、h3、h4、P七项指标具有显著差异。结果见表2。

表2 胸痛组与无痛组左手脉象指标T检验结果

注：**P<0.01，*P<0.05

3 讨论

胸痛组与无痛组右手脉象指标的T检验中，脉象指标rate、t1、h1、h3、h4、U、P有显著差异；左手脉象指标的检验结果显示，在rate、t4、t5、h1、h3、h4、P指标具有显著差异。下面通过结合双手脉象指标的结果，对胸痛组与无痛组的机体气血运行状态和心脏功能方面的差异变化进行探讨。

通过右手的客观化指标比较可知，胸痛胸痹组的脉率rate高于无痛组脉率，脉率的相对快速提示了两方面内容，一是胸痛组的气血瘀滞，血液运行脉管的状态差；二是无痛组的正虚状态导致的心率相对慢。胸痛组胸痹患者的气血瘀阻状态明显无痛胸痹组，其心脏波动的压力因血液状态下降而增加，为满足机体气血循环需要，则心脏增加波动次数以满足机体供血；亦有可能因为无痛胸痹组的气机不利，气血亏虚，本虚为主要矛盾见证而出现心脏鼓动无力进而脉率降低的情况，因此脉率见具有显著性差异，这种差别具有临床意义。值得一提的是，在临床病例采集过程中，通过对患者的症状诊断，常以心脏波动速率异常为兼症的反以无痛组患者居多。张惠贞等观察53例胸痹心痛患者,发现本虚证者并发心律失常的比例高于标实证者[3]。由此可以推断，心率指标在胸痛组与无痛组出现显著差异的原因，更倾向于后者。心主血脉，血液在脉管内运行流畅，全依赖一身之气的推动和温煦，无痛组以虚证见证居多而体现出整体气血不充，气机不足或阳气虚衰之态。《素问· 痿论》曰：“心主身之血脉。”指出血脉为心所主，心以阳气为用，心之阳气有推动心脏搏动，温通全身血脉，振奋精神，以使生机不息的作用。若心阳不足，失于温煦鼓动，导致血液运行迟缓，引起心率缓慢[4]。心阳无以为继，则出现心波动无力或波动缓慢，临床上可表现为心悸怔忡等，而在脉象指标当中则表现为心率相较胸痛组的减慢。

在胸痛组与无痛组的右手脉象指标比较中，t1即左心室射血时间胸痛组较无痛组长；h1即主波高度胸痛组高于无痛组，证明因其左心室射血时间较长，相对大动脉顺应状态相对明显而出现主波高度高于无痛组的表现；h3高度能够表示血管硬化状态或收缩情况的状态，当由于血管壁收缩或硬化而导致张力升高或外周阻力增加时，可见到h3的增高。此处胸痛组高于无痛组的h3高度可以说明，胸痛胸痹状态之下，其血管硬化程度或是外周循环的血液运行状态明显劣与无痛组，才会出现胸痛组h3高于无痛组；h4的高低状态一样可以反映动脉血管外周阻力的大小，胸痛组的h4高于无痛组亦是因为其整体血行不畅的瘀滞状态较无痛组为重；U、P角指标同血液流变状态有关，当血液黏度加大或外周阻力增加时，可见到二角增大，主波角U及升支角P均是胸痛组大于无痛组，可以印证以上胸痛组血液运行状态劣与无痛组。

在胸痛组与无痛组的左手脉象指标比较之中，增加的t4对应于左心室的收缩期，t5对应的是左心室的舒张期，从其相较结果显示：胸痛组在左心室收缩期时间上长于无痛组而在对应左心室的舒张期的t5指标上短于无痛组时间。左心室收缩和舒张功能是评价心脏功能的重要指标。在已有胸痛症状的基础上，左心室收缩期有对比无痛组相对延长的状态，提示可能临床上患者的左心室供血状态差，为补偿下降功能而出现代偿性的收缩期延长以保证机体的正常供血,而其主动脉因心脏的代偿性射血时间延长亦表现出脉象主波高度增加的表面现象。因胸痛组中冠心病患者诊断明确者较多，其临床脉诊指标结果提示的心血管状态，亦体现出其长期基础疾病高血压或高血脂患者，由于血液流变学状态变化而在脉象指标上出现U、P角的相应改变，其左心室舒张期的缩短在这种状态下则提示心脏的舒张功能异常，相对延长这一指标的显著性差异表明，胸痛组胸痹患者在心脏收缩和舒张功能上都与无痛型胸痹患者有明显的差异。

从脉象指标的比较中不难看出，胸痹胸痛组的气血流行状态要明显差于无痛无痛组，且其心脏功能状态也逊与无痛无痛组。胸痛型临床表现的主症与无痛型主症的差异就提示了二者在气血瘀滞程度方面的不同，其舌象指标、脉象指标均揭示了在胸痹疾病中，临床表现主症不痛的差异对疾病状态的提示具有临床诊断意义。

4 结论

胸痹有痛无痛的脉象客观数据也有力的说明，其病邪瘀滞程度及机体正气状态都有着显著的差异，也可以说，胸痹的有痛无痛，其实就是胸痹疾患现时的血脉痹阻程度的体现，胸脉痹阻程度重则见症以痛为主，胸脉痹阻程度较轻则无痛。

胸痛胸痹组与无痛胸痹组的脉象指标上具有显著的差异性，证明了将胸痹疾病以有无胸痛作为分类的可能性。以胸痹证的有胸痛和无胸痛作为分类标准，能够明确的体现胸痹病当前的主要病理因素状态，痛则以邪实为病因，兼有气血阴阳的状态盛衰，治疗上以驱邪为主，采用活血、化痰、温阳通脉理气并用，因此疼痛主症故断瘀滞已成，治疗过程中需始终注重活血化瘀治法的应用；无痛，以胸闷、气短、心悸等症状为主表现的状态，则提示血瘀尚未形成有形实邪，其主要病理因素仍以正虚为主，包括气虚、阳虚、阴虚，以及因正虚继而出现的气郁、水湿、虚热等病机状态，治疗上则应以补虚为主，采用补气、补阳、滋阴等方法，由于无痛胸痹状态的形成亦属于形成瘀滞的早期状态，则活血理气治法也应贯穿无痛表现胸痹的治疗始终，随证应用。

以现代化指标作为诊断基准的胸痹研究法多集中于冠心病即胸痹心痛证或真心痛等范畴，且面对尚有不满足现代诊断标准却已有胸痹症状的情况多见，已有医者初步对这类不满足现代诊断标准但已有症状的人群进行了研究，这类研究多归结于心脏神经官能症或抑郁证的胸部表现等。由于胸痹病的症状能够出现在多种西医疾病当中，如此以现代医学标准割裂胸痹的领域范畴而进行的研究，具有片面性，也缺乏科研领域的共通性和可重复性。

症状诊断领域是中医的特色领域范畴。随着现今医疗逐渐重视患者个体感受的医学—心理模式的提出，着重于通过症状的联系来诊断疾病的中医，通过传统的理论方法对临床患者症状进行判断，有着独特而鲜明的优势。“有诸内必形诸外”，已有临床症状，无论其现代医学指标的状态是否符合其诊断标准，都可以中医理论作为指导对其进行治疗，因为中医的诊断依据就是患者的症状和舌脉体征，现代医学明确病理学因素在提示病情发展和程度上具有一定的意义，但若仅以此点作为中医辨证论治的依据，则容易使中医辨证走向越来越窄的发展道路。

中医的特色在于通过整体观察患者的状态来进行疾病的诊治，以患者的症状和舌脉体征作为诊断依据判断患者机体的气血阴阳盛衰，并依然从联系的角度进行治法的的确立、组方用药，中医的客观化不应成为诊断指标的西医化，而应有效保留中医特色即患者症状程度的评测、舌脉状态的判读等方面内容。以中医理论为指导，以现代技术作为手段，在临床症状状态评测和四诊指标的标准化测量才是中医现代化发展的方向。

[1] 刘文华,唐少华,许静芳,等. 经典理论指导辨证治疗胸痹的临床体会[J].辽宁中医杂志,2011,38(2):264-266.

[2] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].南京:南京大学出版社,1995:29.

[3] 张惠贞,张鸿文,贺莉清.心律失常与胸痹心痛证型关系的探讨[J].河南中医学刊,1996,11(4):39-41.

[4] 袁端红.从《内经》重阳思想探讨病态窦房结综合征辨证思路与方法[J].贵阳中医学院学报,2009,31(5):47-48.