膀胱癌伴发腹茧症患者1例报告及护理体会

李玉芬，蒋 平

(四川大学华西医院泌尿外科/泌尿外科研究所，四川 成都 610041)

患者，男，74岁，主因“发现膀胱多发肿瘤2+月”于2015年5月18日入院。患者入院时生命体征平稳，经当地医院病理诊断为膀胱尿路上皮癌(高级别、非浸润型)经我科完善术前检查后于5月28日在全麻下行膀胱切除术+回肠代膀胱术，术中见肠管粘连紧密，尤其以空回肠为重，请普外科医师手术台上会诊分离肠粘连，取距回盲部15 cm处离断长约45 cm回肠一段，并行吻合，手术顺利，术后安返病房，给予抗炎、止血、抑酸、补液、营养支持等对症治疗。术后安置血浆引流管，回肠膀胱造瘘袋，胃管持续胃肠减压，均引流通畅，术后3天每日胃管引流均不超过50 ml，患者未诉腹胀不适，遵医嘱予以术后第四天拔除血浆引流管及胃管，停止胃肠减压。术后第十天患者开始出现呕吐，诉腹胀，腹部膨隆明显，行腹部X射线检查后显示肠道积气，遵医嘱再次安置胃管，行持续胃肠减压，胃肠减压两天后症状未缓解，请中西医结合科会诊后予以中药加芒硝灌肠Tid，小茴香热敷腹部，后患者可解数次少许不成形大便，并持续胃肠减压，经上述治疗及护理措施后，术后38天拔除胃管，停止胃肠减压，继续中药灌肠，协助指导患者床旁活动，促进胃肠功能恢复，并继续给与营养支持治疗。术后43天患者开始进食少量流质饮食，维持输液量，逐渐少量多次进食，无腹胀，恶心呕吐等症状，大便成形，于术后49天痊愈出院。出院后三个月、半年、一年随访患者，自诉进食量已至正常，肠道功能正常，回肠造口引流通畅，造口无回缩、狭窄等。

讨论硬化性包裹性腹膜炎(SEP) 是一种罕见的临床疾病，目前病因不明，它表现为包裹于小肠、大肠，甚至胃及肝脏周围的灰白色较厚的被膜[1]。硬化性腹膜炎可以分为原发性和继发性，其中原发性硬化性腹膜炎又称为原发性腹茧症(AC)，以腹部包块为主要体征，临床症状多为腹痛、腹胀、恶心、呕吐及肛门停止排气、排便等急性或亚急性肠梗阻，病情容易反复且病程长短不一，术前诊断较困难，常在手术中发现。

该患者由于病情需要进行膀胱切除术+回肠代膀胱术，术前禁食禁饮2日，口服甘露醇溶液诱导腹泻清理肠道，每日静脉输注含钾及复合维生素的葡萄糖平衡溶液，以维持水、电解质及氮平衡；同时辅以抗感染治疗，预防败血症；手术当日给予留置胃管，充分排空胃肠道。由于患者年龄较大，所患疾病为恶性肿瘤，根治性手术创伤较大，术后恢复时间久，术后排尿方式改变及需终身佩戴引流袋，患者及家属均存在焦虑、紧张及恐惧情绪。因此加强了术前心理疏导，尽量提高患者的认知和行为能力，积极促进术后心理及躯体的康复。患者经过心理安抚，术前情绪平稳，睡眠良好。

AC患者术后主要并发症为复发性肠梗阻[2]，虽然本例患者在术中已经对肠道粘连进行了分离，但术后依然出现再次肠梗阻。患者术后4日拔出胃管后，逐渐进食少量流质饮食，术后4～10日有两次暗红色不成形大便。患者于术后第10日出现腹胀、呕吐等症状，腹部影像学结果示肠管扩张、积气及气液平，怀疑术后再发肠梗阻，给予对症支持治疗并重新安置胃管进行胃肠减压，并嘱患者逐渐下床活动进行术后锻炼，促进肠道蠕动功能恢复；术后38日拔出胃管，于术后43日开始进食少量流质饮食，每次100 ml，每日5次，并给予中药口服合并灌肠等对症治疗后，大便通畅，胃肠功能趋于恢复。有文献报道，中药大承气汤少量频服并保留灌肠，并配合禁食、补液、纠正电解质等治疗手段，对腹茧症术后并发的肠梗阻有很好的效果[3]。

该患者伴有术前肠道粘连，全身营养状况差，因此术后营养支持至关重要。恢复早期以肠外营养为主，遵医嘱输注TPN脂肪乳、氨基酸、电解质及维生素，以维持水、电解质及氮平衡。患者第二次拔除胃管后肠道蠕动功能恢复，开始少量多次进食流质饮食，逐渐加量，于术后45日开始进食半流质及软食，以高蛋白、高热量为主，避免进食刺激、胀气及高糖饮食，以预防胃肠功能紊乱。

AC较罕见，临床诊断困难，手术后容易导致术后肠梗阻，阻碍胃肠功能恢复，使患者术后恢复期延长。故而术后细致及系统的病情观察及护理尤为重要，特别是术前已存在肠道粘连的患者不宜过早进食，术后恢复早期宜进行一些被动及主动的躯体运动，以促进胃肠功能的恢复，并避免肠梗阻的发生。