乳腺癌患者自体组织乳房重建的临床新进展

邹林翰 史福军

南方医科大学珠江医院普通外科（广州 510280）

目前，国内乳腺癌的首选手术治疗方式为乳腺癌改良根治术，此术式可造成诸如患者形体缺陷，自信缺失，乃至引发难以治愈的心理疾病等诸多弊端［1］。近年来，虽然乳腺癌保乳术逐渐被临床医师和患者所接受，但接受这种手术的患者术后形体缺陷仍然较明显。随着乳腺癌综合治疗效果的逐渐提升，乳腺癌患者生存时间显著延长，如何改善乳腺癌术后患者的生存质量变得尤为重要，乳腺癌患者术后乳房重建修复也变得更有意义。乳房重建方式多种多样，根据乳房重建材料分为自体组织乳房重建与假体植入重建、复合重建3种［2］，根据乳房重建时机的选择可分为即刻重建、延期重建、延期-即刻重建3种。材料分型中的自体组织乳房重建因其具有恢复乳房自然外形、并发症较少、提高患者生存质量、术后患者的满意度较高等优点［3-4］，现已被广大医患所认可。

1 自体乳房重建时间

1.1 即刻重建 行乳腺癌保乳手术的同时行乳房重建的方式称为即刻重建，也称为一期重建。其优点为：（1）美容效果好，便于术中保留乳头、乳房下皱襞及较多的皮肤，避免了乳房切除术后瘢痕形成的影响；（2）因无需经历乳房的缺失，可维护自信心、提高生存质量、减少患者心理疾病的发生率；（3）乳腺癌切除手术和重建术同时进行，患者免除了两次住院更多的花费、再次手术及麻醉的风险。另外，PONT等［5］研究显示术后放疗对即刻自体组织乳房重建影响较小。但即刻自体组织乳房重建，尤其是自体脂肪移植重建，是否存在增加肿瘤局部复发或转移的风险，目前尚有争论［6-7］，仍需进一步研究。就我国患者的文化及经济情况而言，多选此法。

1.2 延期重建 乳腺癌术后数个月或数年行乳房重建称为延期重建，也称为二期重建。延期重建具有以下优点：（1）既无需考虑重建手术对放化疗时间安排的限制及疗效的干扰，又可避免放化疗对乳房重建可能存在的影响［8］；（2）乳房重建时间可调节，给予患者更多的时间考虑是否行乳房重建；（3）患者经历过乳房缺失的阶段，对重建乳房的美容效果更易于接受。当然与即刻重建相比，延期重建存在着二次住院手术、增加花费、乳房缺失期间负面情绪等问题。且对于乳房重建术本身来说，术中需要再次分离、吻合相关血管及肌肉，切除前次手术遗留瘢痕及菲薄皮肤，减少了可用皮肤面积，增加了手术难度。

1.3 延期-即刻重建 进行乳腺癌改良根治术的同时将组织扩张器放置于胸大肌下，在术后早期，随访患者并向组织扩张器内注入适量盐水，待皮肤扩张至理想面积，再使用永久填充物替换组织扩张器的方式，称为延期-即刻重建。此法用于皮肤量有限或其扩展性差的患者，常与脱细胞异体真皮（acellular dermal matrix，ADM）材料联合使用，来改善美学效果，虽可用于自体重建，但以假体重建居多，且需二次手术及麻醉，术后并发症风险也相应增加［9］。

2 自体乳房重建组织类型

2.1 背阔肌肌皮瓣（latissimus dorsi myocutaneous flap，LDMF）乳房重建 目前自体组织乳房重建的主流是利用皮瓣、肌皮瓣进行重建，是指将皮肤、肌肉、脂肪等组织组合成肌皮瓣、皮瓣，将其移植至乳房缺损处的乳房重建术式。术中所用的皮瓣、肌皮瓣的血供可来源于皮瓣自身与供区相连的血管蒂，也可是皮瓣移植到受区后与之吻合的受区血管。LDMF是最早用于乳房重建的自体组织，它由适量的背部皮肤、背阔肌及脂肪组成，肋间血管和胸背血管为其供血，将LDMF自胸廓背部转移至胸廓前壁以重建乳房。由于LDMF组织量少、厚度薄，基于患者自身情况而言，有一定的局限性，故适用于患侧乳房缺损较小、健侧乳房体积小、背部皮肤肌肉组织较为丰富的患者，为延期重建或补救重建所采用的主要方式［10］。一种被称为扩充型背阔肌肌皮瓣（extended latissimus dorsi myocutaneousflap，ELDMF）的乳房重建技术是通过足量的脂肪附着于背阔肌来提供更大的体积进行重建，增加了LDMF乳房重建的适应性，但同时它也增加了供区皮肤裂开或坏死的风险。LDMF乳房重建手术相对简单，组织转移方便，恢复时间短，对供区形态、功能的影响较小，能有效地降低供区并发症的发病率［11］。虽然LDMF乳房重建可能发生以下的并发症：皮下积液、血肿、感染、供区难以愈合等，但其仍是一种较为安全可靠的乳房重建方式。

2.2 带蒂横行腹直肌肌皮瓣（transverse rectus abdominis myocutaneous flap，TRAMF）乳房重建 带蒂TRAMF晚于LDMF运用于乳房重建，它由合适大小的腹直肌、腹部皮肤及脂肪组织组成，血供来源于上、下腹壁血管，凭借腹部至乳房缺损部位的皮下隧道，移植到乳房缺损处进行乳房重建。其体积相对LDMF更大，患侧乳房大量切除或健侧乳房体积较大者适用此术式，而腹部有瘢痕、术后腹壁功能无法代偿、体型过瘦或过胖是它的禁忌证，且该术式对于患者体质状况也有一定的要求。对于育龄女性，CHAI等［12］认为带蒂TRAMF乳房重建不影响正常的怀孕及分娩，但仍需进一步精准的研究验证。带蒂TRAMF乳房重建术最常出现的并发症是移植皮瓣坏死，另外，腹部肌肉、脂肪组织残余引起的形状不规整也是常见的腹部并发症。相对于上述两种并发症，由于外科医生非常严谨的腹壁修复，腹壁疝的发病率较低，但其一旦发生，将造成医疗费用的大量增加，SHUBINETS等［13］认为腹壁疝的发生与围手术期手术部位的感染有关。虽然此术式时间较长且供区并发症发病率高于LDMF乳房重建，但优点也十分明显，其无需微血管吻合，手术操作安全简单，不用假体的参与，重建乳房外观自然，且胸、腹部手术可同时进行，相对缩短手术时间。对于腹型肥胖的患者更具有双重美容的效果，既能对腹部塑形，又能重建乳房，由此可获得患者很高的满意度。

2.3 游离皮瓣（free flap）乳房重建 除了带蒂皮瓣以外，游离皮瓣也常用于乳房重建。游离皮瓣又称显微外科皮瓣，其乳房重建技术是将皮瓣从供区分离出来，并移植至受区行血管吻合以重建乳房。最常使用的游离皮瓣是游离TRAMF，它具备带蒂TRAMF乳房重建的优点，且皮瓣组织坏死率低，还可配合神经吻合术以改善患者术后重建乳房感觉的恢复［14］。其缺点在于手术时间长，术中出血多，麻醉时间、术后患者恢复时间也相应延长，对于高龄、有吸烟史、基础疾病多的患者易出现吻合血管血栓形成。运用腹壁下血管供血的腹壁下动脉穿支游离皮瓣（deep inferior epigastric peforator flap，DIEPF）来进行乳房重建，仅需游离皮肤和皮下组织，对腹直肌无损伤，加之细致的外科技术及经验，能有效防止如腹壁疝、腹肌功能损伤等并发症的发生，亦已成为游离皮瓣乳房重建材料中的主力之一［15］。但此术式手术时间长，单侧乳房重建需4～6 h，双侧乳房重建需6～8 h，手术成本也相对昂贵［16］。腹壁浅动脉皮瓣（superficial inferior epigastric artery flap，SIEAF）是一种适用于肥胖患者的游离皮瓣，它无需切除腹直肌，具有相对降低腹壁并发症发病率的优点。虽然SIEAF易出现血管吻合口痉挛、栓塞，导致组织坏死的概率较大，但HENRY等［17］认为术前通过行腹壁CT血管造影（CTA）对腹壁浅表血管系统进行评估及操作规划，可有效地提高手术成功率。游离皮瓣共同的优点是重建乳房形态自然，不受类似带蒂皮瓣血管蒂位置、长度的限制，无需考虑因构建皮下通道所造成的局部组织损伤、形态结构改变的问题，对供区损伤较小、并发症少［18］，可将皮瓣同受区予以神经吻合术，修复重建乳房一定的感觉功能。缺点是手术及麻醉时间长，出血多，因需血管吻合，有发生微血管血栓的可能，所以条件具备的情况下建议术前行供区CT血管造影，可精准评估、设计所需吻合血管，减少手术风险和时间。

2.4 自体脂肪组织乳房重建 在自体组织乳房重建中，还有一种已然流行的移植材料——自体脂肪组织。自体脂肪移植中常用的方法为自体脂肪颗粒注射法，它具有操作方法简单、微创等优势，因为利用的是自身脂肪细胞，术后不会发生排斥反应，且形状、触感俱佳。此方法的不足之处在于移植后脂肪细胞易液化、钙化和凋亡、去分化，效果不够稳定［19］，钙化也对术后定期影像学复查造成一定的误导。此外，虽有SUFYANI等［20］认为自体组织乳房重建的肿瘤学安全性良好，但仍需更多的随机对照试验加以证实［21］。脂肪干细胞（adipose derived stem cells，ADSCs）是一种具有多方向分化功能的干细胞，它能分化成脂肪细胞、血管内皮细胞和血管壁细胞，还能在组织缺氧的条件下分泌血管内皮生长因子、肝细胞生长因子等促进脂肪及血管再生，显著提高脂肪移植的存活率［22］，但这些生长因子在理论上也给癌细胞生长提供了相应的微环境，增加了复发的可能。现ADSCs辅助的脂肪移植在乳房重建，尤其是纠正轮廓畸形的修复重建中已有一定的使用，且有较好的美容效果及患者满意度。

2.5 带蒂大网膜瓣（pedicled omental flap）填充乳房重建 带蒂大网膜瓣填充是指在保留右侧胃网膜血管蒂及各级血管弓完整性的前提下，按照移植距离要求将大网膜分离、剪裁成适当长度的条状组织，通过皮下隧道转移至乳房缺损处以填充重建乳房的手术方式。其显著的优点在于重建乳房形态自然，手感佳，能获得患者较高的满意度［23］。由于可供使用的大网膜体积有限，故多用于接受保乳术的乳腺癌患者。此手术时间较长，部分患者大网膜组织量少，血管变异程度大，血管蒂及血管弓易受损，转移距离的限制，皮下隧道造成局部皮肤隆起，消化系统功能受损等为其缺点［24］，但这些缺点并非完全无法避免，当外科医生具备娴熟的解剖知识及手术技巧时，分离、剪裁大网膜出现组织缺血坏死的概率可有效降低，可转移的大网膜也能得到充分的利用。另外，乳腺腺体切除和大网膜移植手术可同时进行，缩短手术时间。

2.6 腺瓣、肌皮瓣推移乳房重建 当手术切除乳腺癌肿及周围部分腺体组织后，剩余的腺体量、皮肤量较充裕时，以乳腺残腔为中心向外适当分离腺体、皮肤、筋膜及胸大肌组织，使其形成腺瓣和肌皮瓣，并向乳腺残腔推移，与残腔行间断缝合来重建乳房的手术方式称为腺瓣、肌皮瓣推移乳房重建。与带蒂大网膜瓣填充重建相似，因这些瓣的体积有限，故也多用于保乳术患者。此法虽有手术操作简单，手术时间较短，相对其他自体重建手术创伤小等优势，但对术前腺瓣和肌皮瓣的形状、位置的设计要求较高，需术者有丰富的经验及良好的空间想象能力，且较之健侧乳房，重建乳房难免体积较小，形态不甚对称。残留的部分腺体组织也应行病理检查，确保切缘阴性，术后配合放化疗，避免乳腺癌的复发。

3 复合乳房重建

当患者患侧乳房切除量多且健侧乳房体积大，仅凭单纯自体组织或单纯假体无法修复患侧乳房，达到美容整形效果时，需由假体联合自体组织进行乳房重建的方法称为复合乳房重建。由于LDMF组织量较少，单独肌皮瓣重建仅适用于体积较小乳房的重建，故LDMF最常与假体联合行复合乳房重建术［25］。复合乳房重建虽可巧妙解决自体组织量缺乏的问题，但其既有与自体重建相似的手术时间长、术中出血多、供区损伤大的缺点，又有假体乳房重建中出现如假体位置偏移、假体破裂和假体渗漏等常见并发症的风险，当患者需术后放疗时，其并发症的发病率将进一步增加［8］，故复合乳房重建限用于符合其特定指征的患者。

4 乳头、乳晕的再造

乳头、乳晕是乳房的重要体表标志，乳房重建中乳头、乳晕的再造也是必不可少的。虽然目前在患者要求乳房重建且乳头、乳晕未见癌细胞浸润的前提下，乳房切除术中会尽量保留乳头、乳晕，以满足重建乳房外观完整的需求，但这类手术仅适用于早期乳腺癌患者，而保留的乳头、乳晕术后也有坏死的可能。与乳房体部重建类似，乳头、乳晕再造的基本要求也需与健侧位置对侧，大小、形状、颜色相仿。乳头再造方法常分三类：第一类为局部皮瓣再造法：如改良箭形皮瓣再造法、鸢尾花形皮瓣再造法、C-V皮瓣再造法、三叶皮瓣再造法等［26］；第二类为自体组织移植法：如健侧乳头部分转移法、小阴唇游离移植法、足趾趾腹游离移植法、耳垂游离移植法等；第三类为自体组织联合假体的复合再造法：如皮瓣联合ADM法等［27］。其中局部皮瓣再造法因其操作简单、快速，安全性好且美容效果可最为常用。自体组织移植法术后外形较为自然，但有供区损伤、移植皮瓣坏死的风险。复合再造法的显著优点是乳头突起程度保持时间久，缺点为内支撑物价格昂贵、皮瓣坏死率较高。乳晕再造常见方法有：纹身法、健侧乳晕部分转移法、大腿内侧皮肤移植法、腋窝皮肤移植法、小阴唇皮肤移植法、ADM乳晕再造法等。虽然健侧乳晕部分移植法无需考虑颜色、皮肤纹理的问题，但有供区受损、手术瘢痕形成、移植皮肤坏死可能，而纹身法相对简单、安全，且HALVORSON等［28］将三维纹身技术用于乳晕再造后，纹身法的术后效果更加逼真，故纹身法更能得到患者的接受［29］。乳头、乳晕再造的时机选择也有即刻和延期之分，目前乳头、乳晕再造多选于乳腺癌改良根治术后3～6个月延期进行。

5 结语

自体组织乳房重建因其重建效果较好、患者满意度高已成为乳房重建的常用手段。重建时机的选择，特别对于需行放化疗的患者，仍有较大争论，需进一步研究，因我国患者文化水平及经济原因，多选择即刻乳房重建。乳头、乳晕的再造以局部皮瓣再造法修复乳头，纹身法再造乳晕较为常见。移植的自体组织多以LDMF和TRAMF、DIEPF为主，其中TRAMF及DIEPF等腹型组织使用最多，也是医生及患者认可率最高的自体移植方式，但随着如ADM等各种医疗人工材料的发展创新，以自体组织为主、人工材料为辅的手术方式将引领乳房重建新的潮流。且当重建乳房外形趋于完美后，如何将重建乳房的感觉功能甚至哺育功能进行恢复将成为乳腺外科医生的终极目标。当然，要提高患者对乳房重建的满意度，主治医生首先应把基于乳腺癌本身的治疗效果及患者的生命安全放在第一位，这是不容置疑的，决不能本末倒置。再根据患者的综合治疗计划、自身愿望、身体条件、心理状态及经济情况等对每个病患进行个体化分析，挑选出针对每位患者各自最合适的乳房重建方式。

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