股骨近端髓内钉治疗复杂粗隆间骨折

曹 瑞，梁爱军，钱文亮，郁秀芹

（江苏省泰州市姜堰中医院，江苏 姜堰 225500）

2013年6月至2017年2月，我院用股骨近端髓内钉（PFNA）治疗复杂粗隆间骨折效果较好，总结如下。

1　临床资料

共83例，男28例，女55例；年龄65～94岁，平均（75.5±2.1）岁；AO/ASIF分型为31-A2型50例，31-A3型33例；摔伤70例﹑车祸伤13例。不合并同侧下肢骨折，为闭合性，无绝对手术禁忌证。

2　手术方法

麻醉采用椎管内或全麻，体位为仰卧，均先行C臂机下闭合复位术，复位满意后，在大粗隆顶点上2cm处向近端做一长约3cm切口，切开阔筋膜，保护并钝性分开臀中肌，选大粗隆顶点稍偏内侧为进针点，插入导针﹑扩髓，上下旋转拧入PFNA主钉，再置人螺旋刀片，于远端滑动孔拧入1枚锁钉，近端切口放置半管引流。

3　治疗结果

手术总时间45～90min，平均（60±10）min，术中显性失血量50～150mL，平均（80±20）mL。13例术后输血RBC 1.5～3u，住院天数7～14天，平均为11天。83例中70例（ 84.3%）获得解剖复位（小粗隆不强求解剖复位）。随访8～36个月，平均22.3个月，骨折均愈合，平均愈合时间为7.5个月。2例髋内翻畸形愈合，无螺旋刀片切出﹑内固定断裂。6例骨折愈合取除内固定。

Harris髋关节功能评分［3］：优45例，良27例，中10例，差1例，优良率86.7%。

4　讨 论

复杂粗隆间骨折的复位技巧。复杂粗隆间骨折主要移位形式有下沉（即向后成角）﹑内翻﹑术中复位丢失﹑极不稳定骨折复位维持﹑横形骨折。①骨折后侧下沉的纠正，要拍摄侧位，否则很容易被忽视。纠正方法：松牵引，使骨折块分离，再次复位，纠正后侧支撑，用骨钩或骨膜剥离器矫正，或从前侧打入1枚斯氏针固定下沉侧，提拉复位或直接用手托，当然助手会很累。后侧支撑纠正后骨折后侧仍下沉，可以使用C臂机下侧的升降来顶压成角处复位，还可以撬拨复位纠正骨折后侧下沉，后侧支撑无效时，果断选择有限切开复位。②内翻的纠正：首先判断是否内翻，导针若位于股骨颈下方和股骨头上方，尖顶距大于25mm，则有内翻。术中先松牵引，使骨折块逐渐分离，再次复位，若仍有内翻，要判断后侧是否有下沉，有些病人，避免过度内旋，可以采取中立位或轻度外旋位，不能靠外展纠正内翻（仅限DHS），如果内翻还不能纠正，需有限切开复位内固定。我们纠正内翻的方法，采用以下两种方法解决这个难题，前提是在侧位上已获得满意复位，后内侧骨折块若相对完整：患肢维持牵引﹑外展复位，然后内旋，把斯氏针做成S形，经皮插入，撬拨后内侧骨块，使骨折块之间相互嵌插咬紧，逐渐内收，再用2枚克氏针临时固定断端；若后内侧骨折块粉碎或复位不能维持时：患肢轻度内收，尽量使骨折内翻角最小，插入主钉后，逐渐外展患肢，在外展位打入螺旋刀片和交锁远端螺钉。③术中复位丢失的纠正：纠正方法为单纯内旋，内旋纠正无效（拔出主钉+修整内侧壁+内旋），外侧阻挡再次扩髓。预防方法为外侧壁支撑，避免主钉进入后移位。内旋纠正近端下移主钉插入时，骨折若移位，则内旋纠正，若内旋纠正近端下移无效，则拔出主钉，用骨钩牵引，再用骨刀修整内侧壁，再次内旋，移位基本能纠正，再次插入主钉；外侧阻挡再次扩髓：拔出主钉，将甲状腺拉钩插入钉道阻挡金属器物，再次扩髓（外侧壁支撑，修整内侧壁），金属强度高于骨皮质，可以磨掉内侧壁骨皮质。④极不稳定骨折复位：Weber钳夹持，K针固定维持复位。术中复位要点：骨钩牵拉复位，骨折复位后非常不稳定，难于维持，K针临时固定，骨钩维持复位。⑤横形骨折移位的纠正，有限切开撬拨复位是主流。

复杂粗隆间骨折的手术技巧。使用PFNA治疗复杂股骨粗隆间骨折，手术成功的关键是手术时的准确操作和失误降至最低：①外翻的控制：A型2﹑3型不稳定骨折，导针很容易从后内侧大骨块处穿出，术中我们将尖锥插入穿过断端，这样导针就可顺利到达远端。在股骨小粗隆水平经皮插入1个骨钩，向外牵引，缩小骨折端之间的开口，矫正骨干力线，确保导针通过［4］。在逆粗隆间骨折及股骨近端内移时，此方法仍然有效，也可内移进针点，使股骨内收，放松牵引等，均有助于导针通过；②断端分离的控制：首先选择正确的进针点插入导针，其次近端扩髓时，用手指向内推压钻头避免断端外移，因为内侧皮质相对较硬，容易使尖锥向外滑动，最后在插主钉时，近端把手先内旋约90度，待主钉远端插入时再外旋90度，来回旋转插入主钉，从而避免股骨弓的阻挡发生断端移位；③外侧壁的重要性：外侧壁至今还没统一标准，有学者提出股骨粗隆间骨折外侧壁厚度若小于2cm，术后继发骨折风险高［5］。不稳定粗隆间骨折影响其治疗效果的重要因素是外侧壁的完整性，外侧壁骨折容易在术后外展肌活动时发生，从而导致预后不良［6］。当然，采用PFNA内固定治疗股骨粗隆间骨折，外侧壁骨折不会对骨折愈合产生太大影响［7］。④近端的防旋：螺旋刀片置入之前，可以用1枚斯氏针自大粗隆顶点上垂直钻入股骨颈，助手握持控制旋转，或平行导针钻入股骨颈方向，螺旋刀片理想正位在股骨颈“安全区”，侧位在股骨颈中央，尖顶距小于等于25mm；⑤远端锁钉动态化：股骨粗隆间骨折多为粉碎性，远端锁钉动态锁定，可减少应力遮挡避免髓内钉断裂；⑥软组织的保护：扩髓时要使用软组织保护器，减少臀中肌损伤，有限切开时，尽量少剥离股骨内﹑外侧肌。

复杂转子间骨折复位遇到困难，避免反复尝试复位，不要拒绝切开，骨剥﹑顶棒﹑拉钩﹑锤子等都是复位的工具，在关注难复性转子间骨折复位的同时，不能忘了在置入内植物尤其是髓内钉的时候还要防止复位的丢失。