过度癌症筛查，造成身心创伤

张杰

肿瘤不是一夜长成的，通过一些筛查手段尽早发现肿瘤迹象，并进行规范化治疗，就能挽救很多人的生命。然而，全球医学界近年来都在反思一个问题：癌症筛查是不是有点过度了？

癌症筛查是不是有点过了

2017年美国癌症报告指出，过去20年，癌症总体死亡率下降25%，筛查的推广功不可没。中国医学科学院肿瘤医院防癌科主任徐志坚说，从上世纪40年代起，西方国家就开始尝试癌症筛查工作，并在人群研究中验证，筛查的确能降低死亡率。当时，加拿大通过宫颈细胞涂片检查，找出很多早期宫颈癌患者。后来，从液基薄层细胞检测（TCT）到人乳头瘤病毒（HPV）检查，美国宫颈癌死亡率因此一路下降。

随着防癌理念的深入人心，各种公立、私立的体检机构纷纷推出“癌症筛查套餐”。在人们眼中，查个血、做个CT，就能立马把早期肿瘤给揪出来。拿到报告后，看到某项肿瘤标志物升高，或存在结节等，不少人就会恐惧、焦躁、担忧，不断询问医生“我是不是得癌了？”“还要查什么？”“应该怎么治？”即便深入检查发现是虚惊一场，或医生建议“回家观察，定期复查”，有的人也依然不放心，继续辗转于各大医院。

英国牛津大学做过的一项研究显示，出于规避癌症风险的考虑，14%的受访者能接受癌症筛查中的过度检查，特别是50岁以下、受教育程度高以及患有慢性病的人。这一态度给癌症筛查相关行业莫大的信心。

与市场的热情不同，一些学者开始反思癌症筛查是不是有点过了。全国政协副主席、中国科学院院士韩启德教授，就曾对癌症筛查的价值提出异议。他认为，食管癌等“进展极快型”癌症，检查是没用的，即使发现也来不及了;结肠癌、宫颈癌等“渐进型”癌症，筛查效果好一些，因为早期症状出现前，有相当长的一段时间可以查出来;前列腺癌、肺癌、甲状腺癌、黑色素瘤等“停滞发展型”癌症发展较慢，可能到生命终结时也没造成实质危害。韩启德院士指出，患者能否从当前筛查手段中获益，“经济效益比”如何，还需进一步思考。

肿瘤标志物，存在假阳性高的缺陷

中国抗癌协会常务理事、浙江大学肿瘤研究所所长张苏展教授告诉记者，根据美国预防医学工作组的指南，在没有可疑临床症状或家族史的一般人群中，只建议开展结直肠癌、乳腺癌和宫颈癌的筛查。55～80岁的肺癌高危人群 （平均一天一包，有30年烟龄的现抽烟者，以及近15年内戒烟者）可以筛查，但由于CT有一定量的放射线损伤，所以不建议非高危人群筛查肺癌。卵巢癌、前列腺癌、皮肤癌，目前的检查手段做不到灵敏、特异的早期诊断，因此不推荐做常规筛查。其他肿瘤，连切实可行的检查方法都尚未找到，更不推荐早期筛查。

判断筛查手段是否有效，关键要看能否降低死亡率。徐志坚说，以肺癌为例，从X光到“胸片+痰液”检查，都没能降低死亡率，被逐渐放弃。直到大规模研究发现，CT能找到早期肺癌患者并降低死亡率，才确立了早期肺癌筛查模式。多个国家和地区通过大样本研究证实，乳腺钼靶筛查，将参与人群的乳腺癌死亡率降低了20%。胃镜、肠镜，也是国际上公认的有效筛查胃肠道肿瘤的方式。

筛查手段要有高灵敏度（漏检率低）和高特异性（假阳性率低）。徐志坚举例说，肿瘤标志物，存在假阳性率偏高的缺陷。肿瘤标志物是一类在肿瘤细胞增殖过程中，从细胞表面脱落，或肿瘤细胞产生，或与人体发生免疫反应等产生的物质，但它也存在于良性肿瘤、胚胎组织乃至正常组织中，感染、发炎等都可能使其升高。因此，肿瘤标志物敏感度不够，很多国家不将其视为癌症筛查的正规手段，在我国也只能用于體检而不是筛查。张苏展强调，肿瘤标志物的漏检率较高，且并非每种癌症都有特异性的肿瘤标志物，比如约三分之一的肠癌患者，根本不存在CEA、CA-199这两个“公认”标志物的异常。

筛查手段还要考虑经济性，即以最低成本获得最大效果。徐志坚说，宫颈细胞学检查操作简便、价格低廉，乡镇卫生院即可开展，筛查效果好，假阳性率低，帮助无数女性早期发现了宫颈癌。

不恰当癌症筛查可能带来的弊端

专家指出，不恰当的癌症筛查可能带来以下弊端。

过度检查。中国抗癌协会康复会学术委员会副秘书长胡堃告诉记者，初筛阳性的患者，往往会进一步做穿刺活检，以确诊是否为恶性肿瘤，但可能带来身心的双重挑战。

以肿瘤标志物为例，虽能提供一些线索，但往往造成过度检查。比如，前列腺特异抗原（PSA）检出升高后，常会进行前列腺穿刺，如没发现癌症，前列腺白白受到创伤;若发现癌症，患者要面临突如其来的压力。研究表明，许多被诊断为前列腺癌的男性，可能在次年死于心脏病或其他疾病。美国医学界流传一句话：大多数男性不是死于前列腺癌，而是死时有前列腺癌。前列腺癌是一种发展相对较慢的肿瘤，本身可能不会造成实质危害，过度检查、诊断反而带来伤害。美国预防医学工作组指出，由于40%～56%的男性可能因过度诊断而进行有创检查，因此PSA不应作为前列腺癌常规筛查。

过度治疗。《美国医学会杂志》曾刊文指出，40岁女性中，每通过乳腺钼靶筛查减少1例乳腺癌死亡，就需付出7个人因筛查而接受不必要手术的代价。徐志坚说，太早接受癌症筛查可能不会获益，反而有被过度治疗的风险。50岁以上女性通过乳腺钼靶筛查，确实可降低乳腺癌死亡率，但各国均建议，除非有乳腺包块等高危因素存在，否则不建议40岁以下女性常规接受钼靶检查。如何处理检查出来的肺结节也是乱象丛生，不少医生难以将少数肺癌结节与占比极高的非肺癌结节区分。张苏展说，这会让病人惊恐万分，到处求医，反复做CT或组织活检，相当多本不需要治疗的良性肺结节患者白挨一刀。

心理压力。2016年，刊登在《英国医学杂志》上的一篇论文指出，癌症筛查的假阳性结果，可能导致患者严重的心理压力。胡堃说，由于不了解“癌前病变=不典型增生≠癌”，不少患者在观察、等待复查的过程中，心理抗压能力越来越差，使病情恶化，甚至本来没事儿却被吓出癌症。

种种弊端不仅与筛查手段本身的局限性有关，还是过分追逐经济利益的恶果。张苏展说，若把癌症筛查当成市场行为来做，难免导致过度筛查，甚至误导老百姓。不少体检机构定制套餐时，往往出于自己能提供什么服务考虑，而不是顾客健康获益的角度。

（据《生命时报》）