“四定模式”在促进紧密型医联体分级诊疗中的地位与作用

■　张培林　阳　光　潘金国　谭华伟

目前我国医疗卫生服务供给递送体系存在医疗资源“倒金字塔”配置和卫生服务提供呈现相对“碎片化”的双重结构化困境[1]。医联体被认为是纠正我国医疗资源“倒金字塔”配置和卫生服务递送体系碎片化的双重结构化困境的有效途径。医联体主要指在一定区域内，不同类型、层级的医疗机构组成的共同体，内部资源共享，责任利益共担，是以区域内医疗机构逐级指导为依托、双向转诊为枢纽的医疗资源共享机制[2-3]。按合作程度和关系，医联体可分为紧密型医联体、半紧密型医联体和松散型医联体3类。由于具备以资产为纽带，在人、财、物等资源上还实现高度统一管理和调配等特征，紧密型纵向医联体被认为是推动分级诊疗制度建设、打造分级诊疗长效机制最彻底、最有效的载体。紧密型纵向医联体虽然解决了产权、编制、人事、医保等医联体外部问题[4]，但仍然缺乏推进分级诊疗长效机制落地的政策工具。重庆九院2000年全资兴办紧密型医联体，在18年实践过程中形成契合“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”分级诊疗长效机制实践需求的政策工具——“四定”社区卫生服务模式。作者简要介绍重庆九院紧密型医联体“四定模式”在促进紧密型医联体分级诊疗的理论内涵，详细阐述“四定模式”在推进紧密型医联体分级诊疗中的地位与作用，旨在为推动构建我国区域纵向医联体长效机制提供政策参考。

1 重庆九院紧密型医联体简介

重庆市第九人民医院（以下简称“重庆九院”）构建紧密型区域纵向医联体主要通过2种模式：一是院办院管模式（全资兴办社区卫生服务中心）；二是联合兼并模式（兼并北碚区第一人民医院和华光仪器厂职工医院）。2000年重庆九院在中国西部出资举办重庆市北碚区天生社区卫生服务中心（下简称“中心”），对“中心”的人、财、物实行统一管理。重庆九院和“中心”同属一个院级领导班子，建立统一发展规划、人事管理、财务管理、资源调配、绩效分配的组织与管理体系。目前，“中心”下辖重庆市北碚区天生街道6个居委会，23300多户，常住人口63862人；目前业务用房2073m2，现有工作人员78人、业务技术人员74人，高级职称6人、中级职称19人，有19名医生、26名护士，均经全科转岗培训合格。

2 重庆九院医联体“四定模式”理论内涵

“四定模式”指：“定点、定时、定人、定量”的社区卫生服务工作模式。其具体理论内涵见表1。

3 “四定模式”在推进紧密型医联体分级诊疗中的地位与作用

3.1 发挥社区守门员作用，提高居民基层首诊意愿

“四定”模式通过对供需双方的协同激励发挥社区守门人作用，提高居民基层首诊意愿。

对于需方而言：一是“四定”模式提高了居民对家庭医师签约为载体的分级诊疗制度的认知程度。居民从过去对社区卫生服务中心家庭医师签约服务概念模糊、抽象到如今的清楚明白：居民知晓“我们是谁、在哪里、能为他们提供什么样的服务”，知晓“我们什么时间去、谁去、去干什么”。二是“四定”模式提高了居民对社区健康管理责任小组的依从性。通过创新多种工作机制，如社区居民联络员制度，辖区街道、居委会和派出所的联动机制，24小时电话咨询及院后电话随访制度，健康教育与健康档案相互促进的双环式管理模式等，居民对社区健康管理责任小组的态度由拒绝、不愿意转变成乐意并主动欢迎，效率明显提高，工作积极性增强，居民在健康管理、疾病等有什么困难，也能主动与工作人员联系，社区居民的依从性被提高。三是“四定”模式形成了“朋友式、亲情式”医患关系。社区健康管理责任小组长期定点在一个居委会工作，经过反复多次了解接触，从而和居民形成了“朋友式、亲情式”的医患关系，使社区健康管理责任小组和居民相互认知认同。

对供方而言：一是搭建全科医生和社区护士组成的健康管理团队——社区健康管理责任小组，显著提升团队医疗和管理技术水平。同时借助重庆九院的技术优势，组成专家团队定期或不定期对其进行有关技术指导，解决工作中的技术难点。二是坚持以绩效量化管理为导向，提高员工社区工作积极性。每个月对各工作小组的工作业绩指标进行考核，并根据考核情况，在工作内容、数量、质量上确定各组下个月的工作目标，使得各项工作能够有序地推进和发展。三是强化社区健康管理责任小组医学人文教育和医学人文执业能力的培训。培训对患者基本资料全面收集，综合分析，提供帮助的能力；加强医患沟通能力和技巧培训，和患者建立良好的人际关系。

表1 重庆九院医联体“四定模式”理论内涵[5-6]

3.2 适时全方位动态监控辖区居民健康，解决急慢分治难题

一是社区健康管理责任小组主动下沉到责任居委会对社区居民进行相关的公共卫生服务、慢病随访、健康教育及管理，适时全方位动态监控所辖社区居民健康状况及其需求。二是深入社区居民家中全方位收集患者基本资料，包括患者的居住环境、职业地位、经济水平，生活状况、个性特征、周围相关人群等，并对资料进行综合分析，了解社会经济因素对疾病的发生、发展和愈后的影响，掌握患者本人和周围人群之间的相互影响。不仅向患者提供优质治疗服务，还能够提供心理疏导和情感支持。三是对行动不便、年老体弱、卧床不起以及个别突发性疾病都提供送医送药上门或提供绿色双向转诊跟进服务。四是创新建立了专家指导下专科专管员制度，促使三甲医院的优势下沉，解决慢病患者的规范化管理和疾病发作时“看病难、看病贵”的问题，使签约的慢病患者对中心的信任度大幅度提高。

3.3 “绿色通道”和“跟进服务”举措促进双向转诊落地

一是开通双向转诊绿色通道：救护车免费接送从“中心”转诊到重庆九院的患者，由“中心”医护人员全程陪护，直接转入相应科室，免去患者到重庆九院后再挂号、门诊、办理入院手续等程序，为患者得到及时救治赢得宝贵时间[7]。该制度实施后，双向转诊率为71.3%，问卷调查上转病人满意度为97%。二是采取跟进服务措施：患者转入科室后由陪护的医务人员跟进，向患者介绍入住科室基本情况、相关规定、专业技术水平、收费等情况，让患者安心接受治疗。并向主管医生介绍患者慢病管理情况，此次发病后所作辅助检查和治疗，目前患者的病情以及其家庭经济状况，医保类别及报销规定，尽量让患者得到及时合理的治疗，同时给患者留下联系方式，随时为他们提供服务，通过医院信息平台监控对患者有无重复检查，过度治疗，提醒主管医生康复期下转社区卫生服务中心，使患者在整个转诊过程中始终没有脱离我们的监管。通过“绿色通道”和“跟进服务”举措促进双向转诊落地，形成患者疾病的环状管理，无缝对接。医院与中心之间资源共享、优势互补，真正实现了“小病在社区，大病到医院；手术在医院，术后护理在社区”的就医模式。

3.4 “中心”卫生服务项目相关数据

健康档案建档率96%，建档合格率90%；老年人健康管理率82%；糖尿病健康管理率和高血压健康管理率分别为100%和92.74%，规范管理率分别为65%和62%，血压控制率53%、血糖控制率51%。重性精神病规范管理率71%，稳定率93.5%；常住签约率40.7%，重点人群签约率93%，双向转诊率71.3%；0～6岁儿童健康管理建证建卡100%，管理率99%；“八苗”接种率98%，孕产妇健康管理率100%，结核病患者管理率100 %，中医药健康管理服务率98%。2017年发放健康教育资料24359份，受教育人数15400人次，义诊12次，讲座28次，个性服务13400人次。

参与或者主持完成市、区级科研课题7项；参与编写专著4部；协办全国学术会议5次，有9人共34次在全国、市区级社区卫生工作大会上作大会交流发言；承担国家级继续教育3次；撰写并发表论文30余篇。2012年获得重庆地区慢病防控示范区糖尿病知识竞赛第一名，参加全国竞赛获得优秀单位称号。

4 “四定模式”是促进医院发展与理论创新的推进剂

4.1 理论创新

4.1.1 三甲医院直接兴办社区卫生服务中心是一种重要的补充模式。我国社区卫生服务中心机构多为一、二级医院直接转制而成，由于其有着先天性的技术优势资源不足而民众认可及信任度相对低。由于未实行强制性的分级诊疗政策，患者在自我关心优先并可任意选择医疗机构就诊情境下，直接选择去较好技术的三甲医院就诊。小病在社区大病进医院的分级诊疗的资源各自优势利用相对难以实现。

三甲医院直接兴办社区卫生服务中心，在当时全科医师队伍较为缺乏的状况下，其优势品牌技术向社区卫生服务及基层延伸，可以得到患者认同，有利于分级诊疗实现。因此可见，三甲医院直接兴办社区卫生服务是构建医联体和分级诊疗的重要形式。

在新社区卫生服务评审标准下，2011年“中心”被重庆市卫生局评为重庆市首批5所“重庆市社区卫生服务示范中心”之一。在2014年3月由重庆九院医联体协办的中国（重庆）社区卫生服务改革与发展论坛上，三甲医院直接兴办社区卫生服务经验被高度认可。

4.1.2 创建资源重组“五合”理论。由于医联体内部不同医院历史背景、文化积淀、隶属关系、医院等级、目标任务、管理方式等诸多方面存在差异，对构建责任、利益、服务、技术、管理一体化的组织和管理体系的存在较大冲击。针对这些差异性问题，重庆九院创新性采用“合人、合财、合物、合功能、合心”的方法，对兼并医院的人、财、物进行优化重组，临床医技科室主任竞争上岗，医联体内部员工同等对待，彻底合并，减少兼并重组的摩擦。“五合理论”的实施创新了医联体内部产权融合机制，既避免了医联体内部因不同医院的人员水平、习惯、文化和利益需求不同在重组兼并中出现较大矛盾，也为医院的战略发展、创新管理机制并有效执行构建了基础[8]。

4.1.3 创建奖金模糊弹性发放理论。当前，紧密型区域纵向医联体缺乏内部利益分配平衡协调机制，“自收自支，结余分成”的绩效奖金分配出现大锅饭特征。因此，如何提高职工积极性成为紧密型区域纵向医联体深化发展的现实问题。重庆九院创新性构建奖金模糊弹性发放机制，实现紧密型区域纵向医联体内部不同医院以及不同职系员工的利益共同体。奖金模糊弹性发放理论：即奖金分配中规则透明，具体数目平级间模糊。具体表现为（1）价值观上引导员工从追求分配上的平等到追求机会上的平等；（2）建立收入属于个人隐私，不应该彼此打听的观念；（3）奖金发放坚持程序民主透明，但数目在平级间彼此模糊的理念；（4）形成高收入不被嫉妒，低收入不被鄙视的理念；（5）坚持分配向一线科室和骨干倾斜的“二八原则”；（6）坚持一个系统内部分配3～5倍逐步达到8～10倍的级差理论。

4.1.4 创建质量安全成本效率一体化理论。当满足政府规定的最低质量标准并有效降低成本时，即同时达到医疗质量安全和成本消耗双底线，区域纵向医联体才能获得最大结余分成，才能实现收益与伴随成本降低的质量改进的关联规则。区域纵向医联体内部医疗质量安全供给与医疗成本消耗必须关联。但由于医疗服务项目“虚有价格、虚无成本”的现状，导致医联体支付结果与医院诊治患者实际需要的成本耗费存在不对应性，并被“自收自支”的医院预算管理体系放大。针对这些问题，重庆九院提出以质量安全成本效率一体化为核心的质量安全与成本管理理论：在理论上，基于医疗卫生服务的特点、流程与规律，将医疗服务质量安全活动分为医疗服务基本运行、医疗服务质量保障、医疗服务质量提高和医疗服务安全保障4种活动，分别对应基本运行、质量保障、质量提高和安全保障4类成本；在实际操作上，重庆九院在医联体层面质量安全管理办公室和成本控制研究室在规范化科室建设的基础上，应用平衡计分卡、PDCA、RBRVS、DRG等管理工具，尝试将质量安全与成本支撑运行合为一体化进行绩效考核。

4.1.5 创建“一、二、三、四”健教理论。重庆九院医联体提出“一、二、三、四”健康教育与促进理论：“贯彻一条主线、抓好两个方面、形成三大理念、构筑四大框架”[9]。在该理论下，重庆九院对健康教育的效果和成本相关性进行研究、提出“健康教育与健康促进的临床路径”概念。重庆九院医联体由此获得全国《健康促进示范医院》称号；获得第二届全国健康教育处方一等奖；协办全国医院健康教育学术研讨会。

4.2 平台创新

4.2.1 创建重庆市医学重点学科平台——全科医学科。以全科医学建设为核心的医联体专业品牌效应初显。重庆九院以北碚区第一人民医院（一分院）和天生社区卫生服务中心（二分院）为基础，以老年科、内分泌科、全科医师培训基地等优势学科群为依托，打造以全科医学建设为核心的医联体专业品牌。经过多年建设，重庆九院医联体以全科医学建设为核心的医联体专业品牌效应初显：一是重庆九院医联体全科医学科已成为重庆市医学重点学科；二是全科医学科被国家卫生计生委和发改委立项建设为全国全科医学培训基地，并配套中央基地建设专项基金2100万用于基地建设。

4.2.2 创建重庆市医院成本管理研究中心。重庆市卫生计生委2015年批准在重庆九院医联体设立省部级重点研究中心——重庆市医院成本管理研究中心。“中心”主任兼学科带头人为西南大学经管学院医院经济研究所所长张培林教授。“中心”从两个维度下设9个研究室：一是从财务层面设置医院成本控制、医院成本核算、医院成本预算、医院成本分析、医院成本效用及评估等5个研究室，二是从政策管理层面设置公立医院补偿与管控、公立医院医疗服务项目价格、三甲医院与基层医疗机构联合发展、民营医院质量安全成本支撑等4个研究室。

4.3 机制创新

4.3.1 内部精细化管理机制创新：以BSC为基础的规范化科室建设。为了促进医联体内部各医院质量安全目标、行风医德目标、经营管理目标、人才建设目标的高度融合，重庆九院以创建规范化科室为契机，在医联体内部率先引入平衡计分卡战略绩效管理工具，实现医联体内部精细化管理机制创新。医联体内部医院规范化科室建设过程中，内部精细化管理机制形成“四个创新”：创新了管理工具与医联体管理相结合的信息化工具；构建了医联体新型战略规划和具体执行的绩效管理系统；建立了医联体兼顾平衡的精细化管理模式；提供了新医改趋势下医联体创新管理的一种方法。同时，医联体内部精细化管理实现了“四个提升”：提升了医疗行为与成本可支撑之间的量化管理水平；提升了多目标管理的科学性，避免综合目标考核指标不成体系无限增加；提升了平衡医联体学科发展管理可操作性水平；提升了医联体量化管理的可控水平。

4.3.2 绩效考核机制创新：目标任务考核发放一体化。目前紧密型区域纵向医联体发展目标、工作任务的考核指标通常由不同职能科室部门设置并考核，存在考核周期不同步，考核反馈信息非常零散，不利于被考核科室进行系统性改进，并且容易存在绩效考评与发放脱节问题。重庆九院围绕医联体内部“质量、安全、服务、管理、绩效”5大主题持续改进为目的，坚持“以病人为中心”的服务宗旨，维护好质量安全与成本可支撑双底线，提出目标任务考核发放一体化的绩效考核新机制：根据医联体的目标和任务，建立规范化考核标准，通过对医联体内部各医院临床、医技、医辅、行政科室的执行情况进行考核得到结果，依据结果发放绩效，达到激励效果，促使科室更加积极地完成工作，实现医联体的目标任务。在目标任务考核发放一体化的绩效考核新机制下：建立和健全了医联体综合质量管理的长效机制和评价体系，建立了医联体质量安全和管理的多部门协作机制；按照医联体制定的绩效考核方案，对每次考评结果奖惩到位，促进医联体目标的实现。

4.4 模式创新：中等医院差异化发展模式创新

4.4.1“点-线-面”相结合工作模式。重庆九院以低成本支撑实现中等医院差异化高速发展的成功关键因素之一在于用特有的方式开展差异化理论研究，用理论指导实践，再从实践提炼上升为创新性理论，形成了“点-线-面”相结合的工作模式。“点”为创新实践，即通过工作目标核心点位、关键因素研究，解决某个具体问题；“线”为形成理论，包括国内外已有理论和创新理论。“面”为研究支撑，包括课题研究、论文撰写、专著出版、科研奖项申报、学术会议主办、学术报告、专题讲座、研究生培养等。

4.4.2“机制-服务-品牌-文化-技术”差异发展模式。重庆九院医联体面临缺人才、缺资金、缺品牌、缺硬件、缺政策的困境，特别是随着医联体所在区域北碚区同主城核心区域的互联互通，医科大附属医院的“三虹吸”效应更加显著，加重了重庆九院医联体“五缺”困境。重庆九院在医联体建设过程中，逐渐形成以产权融合机制、利益分配机制、内部精细化管理机制、绩效考核机制、质量安全与成本管理机制、双向转诊机制创新实践为核心的低成本支撑的差异化发展战略；集中医联体内部人力、财力、物力，走“机制-服务-品牌-文化-技术”的发展路径。其结果是重庆九院医联体成本效益持续提高，资产保值增值效益显著，推动医联体快速发展，医联体竞争力稳步提升。重庆九院医联体由此获得2006年度全国卫生系统先进集体称号，重庆九院医联体在2016年重庆省域医院竞争力排名高居第10名。

5 问题建议

5.1 全科医师培养任重道远

目前多数社区卫生服务机构医护人员多为专科医师转制而成，虽然目前全国医师培养在不断产出，但仍然需要加大力度。这是构成较好分级诊疗的基础。依托区域中心医院培养全科医师可以产生较好效果。

5.2 社区卫生服务机构应一视同仁

无论是谁兴办的社区卫生服务机构，在政府投入及评价授牌上应一视同仁对待，而不能仅仅因为不是独立法人就有区别。

5.3 分级诊疗推行应有“五要”

要真正建立分级诊疗体系，在政策上“要强制”，经费上“既要增加投入也要控制”，全科医师培养“要加大力度”，相关政策“要合理配套”，相关部门“要联动协调”。

[1]谭华伟,张培林,刘宪,等.公立医院补偿机制改革：典型模式和路径反思[J].卫生经济研究,2016(5):9-13.

[2]梁思园,何莉,宋宿杭,等.我国医疗联合体发展和实践典型分析[J].中国卫生政策研究,2016,9(5):42-48.

[3]刘庆,王清亮,费剑春,等.我国医疗联合体主要运行模式及存在的问题[J].中国医院管理,2017,37(9):33-35.

[4]杨莉,程伟,张云,等.区域“医疗联合体”几个机制建设问题的实践与研究[J].重庆医学,2015,44(24):3 450-3 451.

[5]杨俊刚,王明霞,代德惠,等.社区卫生工作“四定服务”模式对慢病管理的探讨[J].重庆医学,2011,40(30):3 110-3 111.

[6]杨俊刚,潘金国,左利,等.创新管理模式提高社区卫生服务水平[J].重庆医学,2012,41(30):3230-3232.

[7]贺永莲,杨立,田先伶,等.探索双向转诊模式促进“分级诊疗”工作开展[J].中国社区医师,2017,33(02):164-165.

[8]张培林,朱小玲.分配制度改革是推动医院发展的关键动力之一[J].中国医院,2005,9(10):29-30.

[9]张培林,朱小玲,欧开华.健康教育对医院发展战略作用的思考与实践[J].中国医院,2005,9(8):62-64.