压力性尿失禁伴可疑逼尿肌收缩乏力术前行逼尿肌等容收缩实验的效果

韩中将　冯锦锦　李云龙　文一博　文建国

郑州大学第一附属医院泌尿外科与尿动力学中心（郑州 450052）

压力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）是中老年女性常见疾病，全球尿失禁患病率约为50%［1］，我国成年女性尿失禁患病率达46.5%，其中SUI占59.6%［2］。尿道中段悬吊术是治疗SUI的有效方法，逼尿肌收缩乏力患者存在术后长期清洁间歇导尿风险，术前尿动力学检查准确评估膀胱功能对SUI患者的诊疗信心和治疗方案的选择至关重要。常规膀胱压力-容积测定（cystome⁃try，CMG）伴有逼尿肌收缩不良的假象，影响临床方案选择。逼尿肌等容收缩实验（detrusor isovolu⁃metric test，DIT）是指是膀胱容量保持不变的条件下测定逼尿肌的收缩力，是评估逼尿肌功能的金标准［3］。我院尝试DIT重新评估术前逼尿肌收缩乏力SUI患者逼尿肌功能，取得良好效果，现报告如下。

1　对象与方法

1.1研究对象以2014年1月至2017年1月我院泌尿外科住院术前膀胱压力-容积测定（CMG）诊断为逼尿肌收缩乏力的86例SUI患者为研究对象，所有患者均希望手术治疗。年龄37～68岁，平均54.2岁。病程2～16年，平均8.6年。自然分娩1～3胎，平均1.8胎。所有患者均表现为咳嗽、大笑及打喷嚏时不自主漏尿，诱发试验及膀胱颈抬举试验阳性。国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷（ICI⁃Q⁃SF）评分10 ～ 21分，平均17.2分，1 h尿垫增重12～56 g，平均28.3 g。排除标准：所有患者均无尿频、尿急、急迫性尿失禁、排尿困难症状。既往无尿失禁手术史、盆腔器官放疗或化疗药物治疗史，无神经系统疾病史。术前检查无尿路感染，测残余尿量＜50 mL，无明显的盆腔脏器脱垂（pelvic organ prolapse，POP）。

1.2方法86例术前CMG诊断为逼尿肌收缩乏力SUI患者行DIT重新评估逼尿肌功能，其中DIT方法诊断为逼尿肌功能正常患者（Ⅰ组）行TOT手术治疗。

1.2.1CMG检查按照（international continence society，ICS）标准的尿动力学检查方法，采用MMS尿动力学检查仪行CMG测定。检查前告知患者尿动力学检查注意事项和相关风险，并签署检查知情同意书。患者适当憋尿后行自由尿流率测定，记录最大尿流率（maximum flow rate，Qmax），排尿结束后超声测定患者残余尿量（post⁃void residual volume，PVR）。行CMG测定时，患者取半卧位，在无菌条件下经尿道向膀胱内置入F10双腔尿道测压管，经肛门插入直肠测压管。耻骨联合水平调零后将生理盐水以50 mL/min的速度灌注膀胱。记录患者的膀胱充盈初始感觉容量（first sensation cystometry capacity，FSCC）。生理盐水充盈至200～300 mL时，行漏尿点压力测定，嘱患者咳嗽逐渐提高腹压，记录尿液流出时的漏尿点压力（vesocal leak point pressure，VLPP），继续充盈膀胱至最大尿意时嘱患者排尿，记录患者的最大膀胱测压容积（maximum cystometric capacity，MCC）、患者膀胱壁的顺应性（bladder compliance，BC）和排尿期最大逼尿肌排尿压（maximum detrusor pressure，Pdet）。

1.2.2DIT的检查方法CMG检查结束后拔出F10双腔尿道测压管，常规消毒后经尿道置入F16三腔气囊导尿管，向气囊内注入10～15 mL生理盐水，牵引导尿管至气囊不能被拔出，阻塞膀胱颈。耻骨联合水平调零后，生理盐水50 mL/min恒定速度灌注膀胱，记录FSCC、MCC、BC和Pdet等尿动力学参数。

1.3诊断标准和术后疗效评价排尿期最大逼尿肌压力（Pdet）＜ 20 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）诊断为逼尿肌收缩乏力。患者TOT术后疗效评判标准：（1）治愈：术后症状显著改善，无尿失禁出现，ICI⁃Q⁃SF 评分为0，1 h尿垫实验≤ 2 g。（2）有效：术后症状部分改善，ICI⁃Q⁃SF评分改善超过50%，1 h尿垫试验2～ 10 g。（3）无效：未达到上述标准。

1.4统计学方法采用SPSS 21.0软件进行统计分析，计量资料采用均数±标准差表示，采用配对t检验行组间数据分析。计数资料采用百分比（%）表示，采用卡方检验χ2行组间数据分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1术前CMG和DIT结果86例CMG示逼尿肌收缩乏力SUI患者复行DIT检查，65例（75.6%）显示逼尿肌功能正常（Ⅰ组），21例（24.4%）仍表现为逼尿肌收缩乏力。86例SUI患者复行DIT检测发现，排尿期最大逼尿肌压力较CMG结果显著升高（P＜0.05）。初始膀胱感觉容量、最大膀胱容量和膀胱壁顺应性较常规CMG结果未发生明显变化，（P＞0.05）。见表1。

表1　术前DIT和CMG尿动力学参数比较Tab.1　Comparison of preoperative urodynamic parameters between DIT and CMG　±s

表1　术前DIT和CMG尿动力学参数比较Tab.1　Comparison of preoperative urodynamic parameters between DIT and CMG　±s

注：采用配对t检验，*P＜0.05

组别C M G组D I T组F S C C（m L）2 5 7.2±3 6.9 2 5 6.9±4 0.2 M C C（m L）3 6 3.5±4 6.4 3 6 5.1±4 2.0 B C（m L/c m H 2 O）8 2.9±1 5.5 8 4.2±1 2.3 P d e t（c m H 2 O）1 1.7±3.1 3 1.2±1 2.9 t值P值0.3 6 0.7 2 1.7 2 0.0 9 1.8 3 0.0 7 1 4.0 9 0.0 0*

2.2手术疗效Ⅰ组（n=65）SUI患者行TOT术后63例有效（96.9%），无效2例（3.1%）；术后出现腹股沟区疼痛7例（10.7%），排尿困难3例（4.6%）。Ⅱ组（n=90）同期CMG诊断为逼尿肌功能正常者术后87例有效（96.7%），3例无效（3.3%）；10例（11.1%）出现术后腹股沟区疼痛，4例（4.4%）术后2 d拔出尿管后出现排尿困难；Ⅰ组和Ⅱ组所有并发症经镇痛药物治疗和留置尿管5 d后均明显缓解。Ⅰ组和Ⅱ组患者年龄、病程和分娩次数等一般资料具有可比性，术后效果无统计学差异（χ2=0.3，P=0.99）。见表2。

表2　两组手术效果比较Tab.2　Comparison of surgical effects of two groups 例（%）

3　讨论

国际尿控协会（ICS）将SUI定义为腹压的突然增加导致尿液不自主流出，而非由逼尿肌收缩压引起，其特点是正常状态下无漏尿，而腹压突然增加时尿液自动流出［4］。轻中度压力性尿失禁以非手术治疗为主，包括生活方式干预、盆底肌训练、生物反馈、盆底电刺激治疗和药物治疗等。重度压力性尿失禁和非手术治疗无效的轻中度压力性尿失禁患者选择手术治疗。女性SUI术前行常规行尿动力学检查评估膀胱逼尿肌功能是否对手术效果产生影响一直存有争议。部分研究表明术前尿动力学检查不影响手术愈后，仅增加医师诊疗自信。部分学者［5］认为术前尿动力检查明确诊断，合理的指导临床诊治，SUI术前应常规行尿动力学检查。特别是逼尿肌收缩乏力患者术后存在长期清洁导尿风险，术前准确评估逼尿肌功能尤为重要。

本研究86例SUI患者常规CMG检查示逼尿肌收缩乏力，如行手术治疗，术后尿道阻力增加，存在尿潴留、长期间歇导尿风险，对患者弊大于利。但患者渴望手术治疗缓解漏尿症状，复行DIT评估评估逼尿肌功能，发现65例（75.6%）患者逼尿肌功能正常，仅11例（24.4%）仍表现为逼尿肌收缩乏力。对比两种方法尿动力学参数，DIT检查患者排尿期最大逼尿肌收缩力显著升高，初始膀胱感觉容量、最大膀胱容量和膀胱壁顺应性未发生明显变化。提示DIT仅影响排尿期逼尿肌功能，激发排尿期逼尿肌收缩潜能，而不影响充盈期膀胱功能。考虑常规CMG检查使用F10双腔尿道测压管直径较细，CMG行排尿期逼尿肌压力测定时，由于尿道阻力较低，膀胱及尿道生理结构改变导致部分患者逼尿肌轻度收缩时尿液经尿道流出，产生逼尿肌收缩乏力的假象。DIT采用F16三腔气囊导尿管，通过气囊阻塞膀胱颈口，排尿期增加尿道阻力，激发逼尿肌收缩潜能，能更准确反映逼尿肌真实收缩功能。

1994年DELANCEY［6］提出女性控尿“吊床”理论，无张力尿道中段悬吊术以“吊床”理论为基础在治疗SUI中取得良好效果，具有手术损伤小、术后恢复快、效果持久等优点，成为治疗SUI的一线手术方法［7］。本研究65例复行DIT诊断为逼尿肌收缩良好患者术后有效率为96.9%，并发症发生率为15.3%，90例常规CMG检查诊断为逼尿肌收缩功能良好患者TOT术后有效率为96.7%，并发症发生率为15.5%；手术疗效无统计差异，与国内外报道［8-9］一致。提示复行DIT评估膀胱行手术治疗并不影响手术效果和并发症发生率，DIT重新评估逼尿肌功能，能增加医生和患者治疗信心，选择更合理治疗方案。

综上所述，术前可疑逼尿肌收缩乏力复行DIT检测膀胱功能正常SUI患者，可以增加医生和患者的手术治疗信心，并不影响TOT术后效果和并发症发生率，为临床医生为患者制定治疗方案提供重要参考，术前常规尿动力学是逼尿肌收缩乏力患者建议常规行DIT检查。

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