原发性阴茎非霍奇金淋巴瘤2例

王晓伟　黄亚胜

杭州市中医院泌尿外科（杭州 310007）

患者男，60岁，阴茎持续勃起3个月余入院，伴排尿困难，尿痛，症状渐加重并伴有血块。近期无明显体重下降。体检：阴茎持续勃起状态，龟头发紫，表面皮肤无明显破溃，浅表淋巴结未触及肿大。辅检：B超示左侧精索增粗，考虑炎症改变，左侧睾丸鞘膜腔积液阴囊壁水肿，双侧阴茎海绵体肿大，海绵体动脉阻力指数增高，阴茎皮下组织水肿，根部少量积液、积气。CT示阴茎海绵体充血伴皮肤肿胀积气。X胸片未见异常。HbsAg、HCV⁃Ab、HIV、TP均阴性。男性肿瘤标志物、凝血功能均未见异常。血常规中单核细胞20.1%。患者于2014年10月16日在全麻下行阴茎全切术，术中快速病理学检查报告：小细胞恶性肿瘤，术后送检阴茎全切标本示：肿瘤弥漫生长，未见阴茎正常结构，非霍奇金淋巴瘤弥漫大B性。免疫组化示：CD5（+），CD20（+），BCL⁃6（+），MUM⁃1（+），CD43（+），CK（-），S⁃100（-），Melan⁃A（-），Desmin（-），MyoD1（-），CD30（-），CD56（-），CD99（-），ALK（-），Syn（-），CgA（-），EBV（-）；Ki⁃67（70%）（图1）。

患者男，62岁，发现阴茎体部及龟头肿物2个月余入院，阴茎偶有疼痛不适，无明显渗液，无肉眼血尿、尿急、尿痛等不适。体检：阴茎体部可及一约3.0 cm×3.0 cm肿块，质硬，边界清，龟头3点方向可及一约2.0 cm×2.0 cm肿块，质韧，活动度可，9点方向可及一约1.0 cm×1.0 cm肿块，质韧，活动度可。尿道口可见，左侧腹股沟可探及一约1.0 cm×1.0 cm淋巴结，质软，活动度可。辅检：B超示双侧附睾头囊肿左侧精索静脉曲张，肝胆脾胰未见异常。肿瘤标记物CA⁃199：37.7 U/mL，CA⁃125：50.8 U/mL，血常规中单核细胞10.8%。患者于2014年12月16日在全麻下行阴茎全切术，术中快速病理学检查报告：小细胞恶性肿瘤，术后病理诊断：非霍奇金淋巴瘤（T细胞型）。免疫组化示：CD3（+），CD20（-），CD30（Ki⁃1）（±），Ki⁃67（70%），CD21（-），CD2（+）（图2）。

图1　阴茎组织免疫组化染色结果Fig.1　Immunohistochemical staining of penile tissue

讨论原发性阴茎淋巴瘤在临床上十分罕见，据文献报道，国内外目前共检索到32例，年龄区间为3～77岁，其中1例肿瘤侵犯部位不明，其余均侵犯阴茎局部，以体部居多，约占60%，病理表现T细胞型与B细胞型无明显差异，据随访观察，近50%患者在1年内死亡。目前国内外已报道病例。姚海军等复习了文献报道的24例，认为阴茎恶性淋巴瘤与阴茎癌的区别点在于淋巴瘤表现为毁损性病变，以溃疡型为主，而阴茎癌以增殖性病变为主。临床表现方面，阴茎恶性淋巴瘤可表现为阴茎溃疡、肿块，可出现阴茎进行性疼痛，尿道梗阻等。

淋巴瘤起源于淋巴造血系统，以非霍奇金淋巴瘤最为多见，特别是B细胞型，主要表现为无痛性淋巴结肿大，肝脾肿大，全身各组织器官均可受累，伴发热、盗汗、消瘦、瘙痒等全身症状。

图2　阴茎组织免疫组化染色结果Fig.2　Immunohistochemical staining of penile tissue

起源于阴茎的原发性淋巴瘤在国内外十分罕见，在已有的报道中，原发性恶性淋巴瘤发生率占全身恶性淋巴瘤的比例不到1%，且大部分生长迅速，多以无痛性阴茎、龟头肿物或溃疡出现，也可侵犯阴茎海绵体，导致阴茎肿胀，异常勃起，一般无全身临床表现。有学者提出诊断原发性阴茎恶性淋巴瘤的标准是：（1）临床上肿瘤限于阴茎，无白血病依据；（2）如出现继发肿瘤，必须在原发性阴茎恶性淋巴瘤之后有较长时间间隔，如果病变局限于阴茎，或虽有其他部位受累及，但阴茎病变显著者，仍可视为原发。本病可发生于各个年龄组，主要发病年龄段为55～77岁。根据以往文献，瘤细胞均侵犯阴茎或龟头局部组织，出现局部肿块或溃疡等临床表现，但在我院收治的1例患者中，并没有肿块或溃疡的出现，而是瘤细胞在阴茎弥漫性的生长，引起异常勃起数月。从已有文献分析，阴茎恶性淋巴瘤的临床表现没有特异性，诊断较为困难，容易误诊。组织病理学检查及免疫组化仍是诊断的主要方法及确诊依据，特别是免疫分型B、T、NK细胞型的分类对于治疗的指导及预后具有一定的意义。本病确诊原发或继发较为困难，目前普遍认为临床表现仅局限于阴茎且不涉及其他器官、组织的病变，可认定为原发，也有学者Paladugu认为单纯应用手术治疗阴茎恶性淋巴瘤患者存活60个月以上，提示为原发性病灶。目前，本病的治疗没有金标准，部分学者认为，单纯手术或者联合放疗就能取得较好的效果，也有学者认为，手术联合化疗才能提高效果，而少部分学者认为如诊断明确，只需单纯化疗就能达到较好的效果。一些学者通过阴茎全切联合化疗、手术联合放疗或单纯放疗后取得较好疗效。对于早期患者，多数人仍采用手术及放化疗联合治疗，而对于晚期患者效果并不理想。在预后方面，与瘤细胞的侵袭程度、临床分期、分子遗传学、免疫学等多种因素相关，T细胞淋巴瘤与NK细胞淋巴瘤具有侵袭性，生存期往往比B细胞淋巴瘤和霍奇金淋巴瘤的时间短。

非霍奇金淋巴瘤随年龄增长而发病增多，除惰性淋巴瘤外，一般发展迅速且有远处扩散和结外侵犯倾向，在我院诊治的这两例患者当中，在手术前均排除阴茎外全身其他器官组织的恶性淋巴瘤病变，故都拟定为原发性病变。在病例一中由于阴茎持续性勃起长达60余天，造成排尿困难，双肾积水，肌酐、尿素氮持续升高发生尿毒症，每日尿量500 mL，术前、术后辅助血液透析，行阴茎全切术+膀胱切口造瘘术，术中见阴茎两侧整个海绵体弥漫性鱼肉样组织，整个治疗过程因肾功能差，无法接受化疗，术后2个月因多脏器衰竭而死亡。病例二患者阴茎体部可及一约3.0 cm×3.0 cm肿块，龟头3、9点方向各及一约1.0 cm×1.0 cm肿块，行阴茎全切术+会阴尿道外口成形术，未予放、化疗，目前仍在随访观察中，无复发迹象。

笔者分析认为：在出现久治不愈的肿块溃疡，阴茎异常勃起，抗炎治疗不理想的情况下，在排除其他疾病后，应及时行病理活检以明确诊断有无恶性淋巴瘤。在治疗方面，手术切除是必要手段，但是否为全切仍存在争议。至于是否需要联合放、化疗，说法也不统一，有文献报道认为要先区分局限性或全身性恶性淋巴瘤，再考虑是否联合放、化疗［5］。

总之，由于该病的发生率极低，原发性泌尿男生殖系统恶性淋巴瘤的临床表现及影像学检查缺乏特异性，早期发现、早期治疗对泌尿生殖系统恶性淋巴瘤具有重要意义。目前对于阴茎淋巴瘤认识仍有不足，本组病例不多，在诊断、治疗方法上需不断摸索。