131I治疗甲亢合并甲亢心、酒精性肝硬化和多浆膜腔积液1例

周辉　韦智晓　李俊红　彭盛梅

广西医科大学第一附属医院（南宁 530021）

患者男，47岁，因“反复心悸、气促、消瘦14年，全身水肿10 d”于2013年5月29日入院。患者自述1999年4月无明显诱因下出现心悸、乏力，时有胸闷、气促不适，多次在当地医院就诊，考虑心脏瓣膜病，未予正规治疗。入院前10 d上述症状再发并出现全身水肿，入院前5 d在外院住院行对症治疗后未见明显好转，遂予留置胸腔闭式引流管转入我院。患者饮白酒10余年，每天量0.5～1斤，已戒酒10年。父亲患甲亢。体格检查：P 88次/min，左颈部皮肤见蜘蛛痣，颈静脉怒张，巩膜轻度黄染。甲状腺Ⅱ°肿大，质软，弥漫性。心界向左下扩大，心率102次/min，心律不齐，心音强弱不等，心尖区S1亢进，心尖部可闻及3级收缩期吹风样杂音，腹部膨隆，未触及包块，双手细颤（+），双下肢重度水肿。辅助检查：自身免疫性肝病抗体均阴性。胸水常规考虑漏出液，胸水生化正常。余实验室检查结果见表1。

甲状腺摄131I率3 h：29.5%，24 h：62.4%。甲状腺B超提示：甲状腺弥漫性病变。心脏彩超示：（1）左右房增大并二尖瓣、三尖瓣关闭不全呈中度肺动脉高压表现，考虑与房颤有关；（2）左室收缩功能下降，EF值为46%；（3）心包积液。胸片示：心影增大，考虑甲亢心。胸腹部 CT：（1）两肺炎症；（2）两侧胸腔积液；（3）肝硬化，脾大，腹水。诊断为：（1）甲状腺功能亢进症（甲亢）；（2）甲状腺功能亢进性心脏病（甲亢心）、房颤、心功能Ⅳ级；（3）酒精性肝硬化失代偿期；（4）多浆膜腔积液；（5）低蛋白血症；（6）肺炎。经地高辛和呋塞米强心利尿、重组人粒细胞刺激因子升白细胞、甘草酸二铵和还原型谷胱甘肽护肝、普萘洛尔减慢心率、左氧氟沙星抗感染、输人血白蛋白和引流胸腔积液等治疗后腹水、双下肢水肿消退明显，心悸、气促有所缓解。触诊甲状腺为Ⅱ°肿大，参考B超及甲状腺核素显像结果估重50 g，计划每克予2.59 MBq，按公式：131I用量=甲状腺估重（g）×计划用量（MBq/g）/甲状腺最高吸碘率（%），计算个体化131I用量225.7 MBq治疗，服碘后患者病情平稳。

表1　实验室检查结果Tab.1　Laboratory test results

出院后患者自觉水肿消退，心悸、乏力、气促症状逐渐消失，未按要求复诊。2016年8月开始症状复现，查甲功仍高，于2016年11月24日再次给予131I第2疗程治疗，方案同前，剂量为166.5 MBq。治疗后6个月复查示甲状腺功能减退，予左甲状腺素钠片25 μg/d治疗，替代后2个月复查甲功及肝功能均示正常。复查EF值为68%；心包腔及胸腹腔B超均未探及液性暗区。心电图提示房颤。

讨论甲亢是一种器官特异性自身免疫性疾病，以甲状腺激素分泌异常增多为主要特征，可影响神经、消化、循环、血液等多个系统，甲亢心是甲亢发展到一定阶段造成的心脏损害。在甲状腺激素的直接作用和交感肾上腺激素系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活的间接作用下，患者处于高代谢、高动力循环状态，易导致心律失常、心脏扩大，尤其是房颤，甚至心力衰竭。严重的甲亢心是甲亢患者住院及死亡的主要原因，及时有效控制甲亢是治疗甲亢心的关键。

一些报道表明甲亢与肝纤维化有着密切的联系。有研究证实T3、T4在体内外实验中均对原始肝星状细胞的活化起重要促进作用。加拿大学者曾研究提示大量饮酒可导致肝脏出现类似于甲亢样代谢旺盛状态。慢性肝病患者有可能患甲状腺炎、甲亢或甲状腺功能减退症，甚至活动性酒精性肝硬化患者即使没有甲功异常的临床表现，也会出现类似于甲亢的眼部体征，或者出现甲状腺激素水平升高。在临床工作中经常遇到甲亢患者存在肝功能异常，随着甲状腺疾病的改善，肝功能可恢复正常。本例甲亢患者合并酒精性肝硬化并腹水，肝功能损害严重，随着甲功的恢复，肝功能亦好转，腹水吸收。充分说明关键治疗在于控制甲亢。

临床上多浆膜腔积液多见于恶性肿瘤、心功能不全和低蛋白血症等情况，而与甲亢相伴发者并不多见。本病例排除了结核和肿瘤，考虑可能导致多浆膜腔积液的原因有：（1）甲亢时高甲状腺素血症影响心血管系统诱发心衰，导致中心静脉压增高，液体大量渗入浆膜腔。（2）低蛋白血症使得胸膜毛细血管内胶体渗透压降低，液体漏出。（3）甲亢可引起炎性细胞浸润、细胞因子和趋化因子等产生，其沉积在血管中可引起毛细血管通透性增大，液体外渗。此外，本例本身就是肝硬化失代偿期，从而更易引起严重的腹腔积液。综上，患者初时表现为恶液质，经131I治疗后，由于甲亢得到控制而使全身情况亦明显改善，各处浆膜腔积液逐渐吸收。

本例甲亢患者合并严重的甲亢心、肝硬化和多浆膜腔积液等多种其他系统疾病出现，尤其是合并了国内少有的酒精性肝硬化类型，实属罕见。考虑到患者已经出现严重的甲亢心，应彻底治愈甲亢，减少进一步对心功能影响，同时患者存在肝硬化、白细胞减少，认为患者已不适合抗甲状腺药物及手术治疗，遂予131I治疗甲亢。本例患者经2次131I治疗，均根据甲状腺超声、甲状腺核素显像及甲状腺触诊估算甲状腺质量，并依据相应公式计算出所需131I用量。两次均予小剂量并实施分次治疗，是考虑到患者甲状腺肿大不明显、病情复杂及严重程度和个体对131I的敏感性有关。但两次治疗间隔时间太长，主要因患者“医从性”差有关。

有研究表明，131I对甲亢并发症具有很好的疗效，在131I治疗后，随着甲功的恢复，这些并发症大多数能治愈或缓解。本例报道也证实131I在治疗甲亢合并多种并发症和合并症时的安全性和有效性，虽然患者仍遗留有房颤，但已经不影响其正常生活。目前的国内共识未就甲亢心等并发症131I治疗剂量制定给予明确说明，但考虑到长期甲亢状态会加重心脏、肝脏损害，且重复治疗会延长病程，增加不良事件发生率，故可酌情增大131I治疗剂量，强调一次性、以甲减为目的的治疗，以尽快控制甲亢，为其他系统异常症状的缓解争取时间。同时应积极对症处理或请相应科室会诊，以纠正心衰、肝损等严重并发症。另外在临床工作中要注意多与患者沟通病情，加强随访，尤其对“医从性”差的患者，更应督促其按时复诊，及时发现甲状腺功能减退并行替代治疗，使患者尽早控制甲亢而治愈或缓解其并发症和（或）合并症。