肺保护性通气策略在房颤射频消融术中的应用

谢沙　栾永

1重庆市巴南区人民医院麻醉疼痛科（重庆 401320），2大连医科大学附属第一医院麻醉科（大连 116011）

心房颤动（atrial fibrillation）是临床上最常见的心律失常之一［1］。目前，房颤导管射频消融术（radiofrequency catheter ablation，RFCA）已经作为阵发性房颤的一线治疗手段［2］。房颤射频消融术可以在镇静或全麻下完成。清醒镇静的患者需长时间保持制动，忍受手术刺激带来的疼痛及不适感，而深度镇静的患者自主通气会变弱或者不足，术者常常需要干预镇静深度及气道，同时，过度镇静会引起血流动力学不稳定［3］。另外，呼吸运动对左房及肺静脉的位置变化有显著影响，且潮气量（tidal volumes，TV）过大，影响导管电极与心内膜的有效接触，延长了消融和透视时间［4］。在减小生理影响及术后肺部并发症（postoperative pul⁃monary complications，PPCs）的前提条件下，肺保护性通气策略（lung protective ventilation strategy，LPVS）在理论上似乎可以弥补这些不足。既往研究并没有将LPVS应用于这一类手术，因此，本研究拟通过临床对照研究，观察肺保护性通气策略对于全麻下行房颤射频消融术患者的临床意义。

1　对象与方法

1.1研究对象2016年9月至2017年2月，连续入选在大连医科大学附属第一医院心导管室接受房颤导管射频消融术的阵发性或持续性房颤患者60例，其中男34例，女26例，阵发性房颤39例，持续性房颤21例，年龄48～80岁。所有患者均于术前签署知情同意书。根据随机数字表法将患者分为两组：肺保护性通气组（L组，n=30）和对照组（C组，n=30）。

1.2纳入标准和排除标准

1.2.1纳入标准药物难治性症状性房颤；第一次行射频消融术的阵发性或持续性房颤患者；ASA分级Ⅰ～Ⅲ级。

1.2.2排除标准术前2周曾行机械通气患者；严重肺部疾病患者；神经系统疾病患者；心功能不全患者；肾功能不全患者；其他危重疾病。

1.3研究方法

1.3.1麻醉方法入室后开放外周静脉，常规行心电图（ECG）、无创血压（NIBP）、脉氧饱和度（SPO2）监测，局麻下行桡动脉穿刺置管并监测有创动脉压。麻醉诱导采用依托咪酯0.2～0.4 mg/kg，舒芬太尼0.2～ 0.4 μg/kg，顺式阿曲库铵0.15～ 0.2 mg/kg，咪达唑仑1～2 mg。麻醉维持采用丙泊酚3～6 mg（/kg·h），瑞芬太尼0.1～0.3 μg（/kg·min），顺式阿曲库铵0.1 mg（/kg·h）持续泵入维持麻醉深度。术中根据患者生命体征以及手术需求调整麻醉药物用量，针对血流动力学不稳定的患者，可以采用血管活性药物维持循环稳定。术中适当补充液体，以晶体液为主，监测尿量。

1.3.2机械通气方案全麻诱导插入气管导管后设置呼吸参数，L组采用TV 6～8 mL/kg，PEEP 5 cmH2O，于气管插管后每间隔30 min予以30 cmH2O的平台压力行一次肺复张，每次30 s；C组采用TV 8～10 mL/kg，不使用PEEP和间断肺复张。两组分别通过调整呼吸频率（RR）维持呼气末二氧化碳（PETCO2）在35～ 45 mmHg，吸入氧浓度（FiO2）100%。术者对于每例患者采取何种通气策略均不知情。

1.3.3手术方案

1.3.3.1术中操作麻醉后穿刺右股静脉或左锁骨下静脉及左股静脉放置6F、8F鞘，经左股静脉/左锁骨下静脉放置4极或10极冠状静脉窦标测电位，经右股静脉放置长鞘及房间隔穿刺针，X线透视下穿刺房间隔1次或2次。房间隔穿刺成功后沿着穿刺针推送鞘管入左心房，并给予普通肝素，间隔30 min测量ACT，使ACT维持在300～400 s。通过CARTO专用冷盐水灌注标测消融导管，开启呼吸门控，在呼气末取点重构左房及肺静脉。所有患者均在CARTO-3三维标测系统指导下由同一术者进行环肺静脉消融。

1.4观察指标麻醉诱导前（T1）、气管插管后1 h（T2）、气管插管后2 h（T3）、术后24 h（T4）分别抽取动脉血行血气分析检查；记录T2～T3时刻气道峰压（Ppeak）及PETCO2；记录手术时间、消融时间、透视时间、消融即刻成功率及手术相关并发症；记录术者满意度；术后随访患者PPCs发生情况，并记录患者的住院时间。PPCs严重程度根据患者症状、体征、肺部辅助检查以及是否需要呼吸支持等分为4级［5-6］。1级：干咳，有微小肺不张证据，无其他明确原因肺部有异常或体温≥37.5℃，无其他明确原因的呼吸困难，肺部X线正常；2级：无其他原因的咳嗽咳痰，发生支气管痉挛、低氧血症、高碳酸血症，肺部X线提示肺不张；3级：发生胸腔积液、肺炎、气胸，术后需要再插管行呼吸机支持治疗，但该治疗不超过48 h；4级：呼吸衰竭，机械通气支持治疗超过48 h。

1.5统计学方法本研究采用SPSS 17.0软件进行统计学分析。计量资料以均值±标准差表示，两组间的比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以例数及百分比表示，数值比较采用卡方检验；等级资料采用非参数检验。P＜0.05认为差异有统计学意义。

2　结果

2.1患者的一般资料两组患者基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。

表1　两组患者基线资料Tab.1　The baseline data of the two groups ±s

表1　两组患者基线资料Tab.1　The baseline data of the two groups ±s

P值性别（男/女，例）年龄（岁）身高（cm）体质量（kg）BMI（kg/m2）ASA（Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ，例）房颤类型［例（%）］阵发持续合并症［例（%）］高血压糖尿病冠心病COPD鼾症陈旧性脑梗L组16/14 63.37±8.25 168.53±7.38 74.53±14.78 25.93±3.97 0/17/3 C组18/12 62.17±8.90 167.77±7.06 72.97±10.44 25.93±3.55 1/16/3 0.590 0.682 0.673 1.000 19（63.3）11（36.7）20（66.7）10（33.3）0.795 1.000 1.000 16（53.3）4（13.3）5（16.7）1（3.3）1（3.3）5（16.7）15（50）5（16.7）5（16.7）0 0 1（3.3）1.000 1.000 1.000 1.000 1.000 0.195

2.2呼吸相关参数比较将两组患者的主要通气指标 PaO2、PaCO2、pH、SPO2、Ppeak 在各时间点比较，发现L组T4时刻PaO2高于T1时刻，C组T4时刻PaO2低于 T1时刻；T2、T3时刻 PaCO2L 组稍高于 C组，C组气道压高于L组，但差异无统计学意义（P＞0.05，表2）。

表2　两组患者主要通气指标比较Tab.2　The main ventilation index of the two groups ±s

表2　两组患者主要通气指标比较Tab.2　The main ventilation index of the two groups ±s

注：组间、组内比较，P＞0.05

通气指标PaO2（mmHg）T1 T2 T3 T4 PaCO2（mmHg）pH SPO2（%）87.03±11.38 89.77±11.67 39.40±3.24 38.03±3.48 7.40±0.03 7.40±0.03 96.7±1.1 97.0±1.3 89.17±17.05 87.07±8.12 39.10±3.17 38.27±3.31 7.38±0.02 7.38±0.02 96.5±0.9 96.4±1.1 Ppeak（cmH2O）组别L组C组L组C组L组C组L组C组L组C组438.97±59.37 427.03±74.28 36.80±2.92 35.10±2.72 7.39±0.02 7.40±0.02 100.0±0.0 100.0±0.0 16.4±3.4 18.4±3.0 438.40±55.11 429.83±71.25 37.33±2.19 35.83±2.31 7.38±0.01 7.39±0.02 100.0±0.0 100.0±0.0 16.3±3.5 18.5±2.9

2.3手术相关指标L组在手术时间、透视时间、消融时间及住院时间与C组相比，时间较短，但差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者术后并发症比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3　手术相关指标及手术并发症比较Tab.3　Surgical related indicators and complications of surgery±s

表3　手术相关指标及手术并发症比较Tab.3　Surgical related indicators and complications of surgery±s

手术时间（min）透视时间（min）消融时间（min）住院时间（d）即刻成功率（%）并发症［例（%）］心包填塞脑卒中心房食管瘘穿刺部位血肿其他L组126.03±41.25 11.18±7.92 40.23±7.79 8.2±4.1 100 C组136.83±41.73 12.73±7.29 43.37±11.63 9.0±4.7 100 P值0.318 0.432 0.225 0.483 0（0）1（3.3）0（0）1（3.3）1（3.3）1（3.3）0（0）0（0）0（0）3（10）1.000 1.000 1.000 0.612

2.4PPCs发生情况观察患者术后至出院时PPCs发生情况，包括发热（4/7）、咳痰（2/3）、肺炎（1/2）及胸腔积液（1/2）。两组患者PPCs发生情况及PPCs等级比较，差异均无统计学意义（P＞ 0.05）。

2.5术者满意度将术者对通气量的满意度分为满意（28/5）、基本满意（1/20）及不满意（1/5）3个等级。两组患者满意度比较，差异有统计学意义（P＜0.01）。

3　讨论

全麻通气后PPCs的发生率为2.6%～5.0%，有研究报道术后呼吸衰竭是最常见的PPCs［7］。发展为PPCs的患者短期和长期病死率都增加，同时延长了住院时间，增加了医疗保健费用［8］。研究中将两组患者的主要通气指标PaO2、PaCO2、pH、SPO2、PPEAK在各时间点比较，差异无统计学意义，这与大多数研究结果一致。C组气道压更高于L组，可能与大潮气量通气时，气道弹性及非弹性阻力增加有关。

研究中还发现，L组的手术时间、透视时间、消融时间及住院时间与C组相比，时间较短，但差异无统计学意义。有证据表明高频喷射通气（HFJV）用于房颤消融术不仅可以缩短手术时间，还可以改善手术结果［9-10］；此外，在DI BIASE等［11］的研究中观察到全麻下手术时间及透视时间短于深镇静组。本研究出现不同结果可能与入选例数少有关，因此LPVS能否减少手术时间仍需大样本、多中心研究验证。本研究于C组观察到1例心包渗出，可能是因为大潮气量通气时，膈肌运动幅度较大，心房及肺静脉移动增加，消融导管摆动幅度也跟着增大，影响局部消融结果；此外，消融局部受力不均导致心肌壁变薄也易出现心包渗出。由于本研究只观察了住院期间PPCs的发生情况，并未随访出院后患者房颤复发情况，而房颤射频消融的质量与房颤复发率有关，因此，我们将来的研究将侧重于比较两组不同通气策略下的房颤远期复发率。

另外，PPCs于L组观察到8例，C组14例，两组患者PPCs发生情况及PPCs等级比较，差异无统计学意义，这与FUTIER等［12］的研究结果不一致，而与邱晓东等［13］的研究结果一致。在大多数研究中，LPVS是有益的，2015年的一项Meta分析表明，对于健康肺患者术中单独使用低潮气量通气并没有均匀地减少术后肺部并发症的发生率，与常规机械通气相比，联合使用PEEP及肺复张策略与肺部感染、肺不张和住院时间的减少相关［14］。出现这个结果可能与入选例数较少、手术类型不同有关，此外，C组有5例患者在术中减小潮气量，可能导致结果有偏倚。

本研究中，两组术者满意度比较，差异有显著性（P＜0.01）。其中，L组只有1例患者因阻抗高要求减小TV。既往研究中并未提及术者手术中对TV的满意度，本研究观察到术者对小潮气量所提供的手术环境更加满意。

综上所述，与传统大潮气量通气策略相比，尽管LPVS用于房颤导管射频消融术并没有减少PPCs的发生率，但后者提供的小潮气量能更好的满足术者术中操作，因此，肺保护性通气策略适合应用于全麻房颤射频消融术中通气管理。

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