天津农村医疗服务设施可达性研究
——以蓟州区为例

周慧卉

（天津城建大学 建筑学院，天津 300384）

自改革开放以来，我国经济快速发展，人民生活水平有了显著提高，然而在长期的城乡二元结构的影响下，相较于城市居民来说，农村居民的生活水平依然相对落后，城乡之间的差距较大.卫生服务系统作为社会公共服务的重要组成部分，有其明显的代表作用，分析卫生公共服务设施的空间分布，对评估整体的社会公共服务设施有积极的意义.

国外学者Love和Lindquist[1]对美国伊利诺斯州老年人口的就医可达性程度进行研究：近八成的老年人口在7.7 km内可以找到一个就医点，在18.7 km内可以找到两个就医点；Gobalet等[2]对居民乳腺癌与就医情况进行了探究，将所选的研究对象按街区进行单元划分，统计就医点与家庭所在区位的距离数据，发现居民乳腺癌的发病几率与女性医务人员的从业数量以及自身的体检意识有着密切的关系.国内学者党华敏[3]采用潜能模型对北京市城内六区的妇产专科医院进行可达性分析，结果表明，妇产医疗资源空间位置呈现出明显的核心边缘模式；吴建军[4]采用最短距离模型，对河南省开封市兰考县的医疗服务设施进行了可达性分析，结果表明兰考县有66个村的就医距离超过10 km，有191个行政村在10 km以内只能选择一家医院.

在大数据的背景下，通过建立模型、分析数据，对公共服务设施进行科学理性的量化分析是今后研究的必然趋势.本文数据主要来源于2013年《蓟县统计年鉴》[5]和现场实地调研访谈，采用4个模型对蓟州区28所县乡级以上卫生院进行空间可达性分析，通过建立路网模型，绘制人口分布图，找出人口与医院的空间关系，从而探究蓟州区就医可达性不高的区域，并提出建设性意见.

1 概念与研究方法

1.1 可达性

早在1959年，Hansen[6]就根据研究为可达性做出了以下定义：可达性是相互作用机会的潜能和克服空间分隔的愿望与能力，并将就业、购物机会和居民活动作为可达性测度的基本目标.可达性简单来说，是指从起始点利用某种交通方式达到终点的便捷程度.本文主要研究的是医疗服务设施，指从居民家中（需求点）到达医院的便捷程度.医疗服务点的区位、硬件水平和软件水平，交通路网的通达性、等级以及时间距离，居民自身的经济情况、健康意识等，都是影响医疗服务设施可达性的重要影响因素.

1.2 医疗服务体系

我国的医疗服务体系一般分为两大类：城市医疗服务体系和农村医疗服务体系.城市医疗服务体系分为三级，医院、社区卫生服务中心、社区卫生服务站；农村医疗服务体系也分为三级，医院、乡镇卫生院、村卫生室.本文研究对象是蓟州区县乡镇卫生院及以上医院[7].

1.3 潜能模型和改进潜能模型的比较[8-9]

潜能模型来源于万有引力定律，利用设施点对需求点的吸引作用，求得居民对医院的可达性值.潜能模型公式为

改进后的潜能模型公式为

式中：Ai为居民点i的可达性指标；Sj表示j医院的服务能力水平；dβij表示i居民点到j医院的时间成本，β是摩擦系数；改进潜能模型中引入了vj参数，用来表示j医院周围服务范围内的人口潜能指数；Pk为k居民点的人口数量.与潜能模型相比，改进潜能模型考虑了设施点周边人口数量对可达性的影响，在空间可达性分析中，这个影响因子尤为重要.但是改进潜能模型的β值较难确定，在医院、商业等公共服务设施的可达性研究中，β的取值区间通常为1～2，本文β值取1.

2 案例分析

2.1 地理位置

蓟州区位于东经 117°05′～117°47′、北纬 39°45′～40°15′之间，地处天津市最北部，距离唐山市90 km，距北京市88 km，距首都机场仅有68 km，与承德相距220 km，是连接北京、天津、唐山、承德4个市的心脏.蓟州区主要分为山区、平原和洼地，北部山体较多，整体北高南低，呈阶梯分布，蓟州区共有26个乡镇，940个行政村，如图1所示.

图1 蓟州区基本情况分布[10]

2.2 医疗卫生事业

截止2014年，全县常驻人口达到84.8万人；蓟州区有各类医疗卫生机构652个，拥有卫生技术人员4 384人，拥有医疗床位1 596张，表1统计了各乡镇的人口数，以及所研究的28所医院的床位数、卫生技术人员数；本次研究的28所医院和940个行政村的相对位置关系如图2所示.

表1 蓟州区各乡镇人口、卫技人员、床位数量

图2 蓟州区各医院与行政村的相对位置关系

3 空间可达性分析

3.1 比例分析法

以蓟州区乡镇为主要分析单位，以蓟州区28所县乡级以上医院为例，共有卫生技术人员2 444人，每家医院平均拥有卫生技术人员87人；蓟州区人民医院的人数最多，为1 196人；而孙各庄乡卫生院的人数最少，仅有5人.各乡镇千人卫生技术人员数在0.33～10.85之间，其中比值最大的为渔阳镇10.85，比值最小的为尤古庄镇0.33，详见表2.

表2 蓟州区各乡镇千人卫生技术人员分布情况

蓟州区中渔阳镇人口数量最多，是蓟州区县城所在地，经济条件较好；同时医疗资源相对发达，拥有2个县级医院，蓟州区人民医院（三级乙等）和蓟州区中医院（二级甲等），医院规模较大，卫生技术人员数较多；孙各庄乡位于蓟州区东北部，是蓟州区唯一一个乡，又称孙各庄满族乡，少数民族人口占乡总人口33.7%，目前是蓟州区人口数量最少的一个乡.

从表2分析结果可以看出：渔阳镇周边乡镇的千人指标普遍较高，而边缘地区相对不高，经济发展状况与医疗资源分配情况有着紧密的联系.

3.2 最短距离模型分析

在ArcGIS10.2软件中，用“网络分析”扩展模块进行分析，建立蓟州区道路交通路网模型，明确居民点与医院的相对空间位置，利用Network Analyst模块功能进行计算求解.

根据GIS的计算结果，统计出居民点与直线最近医院的距离，统计单位：m.940个行政村到最近就医点的平均距离为8 563 m，最小值为122 m，是东施古镇柳子口村到东施古镇卫生院；最大值为11 864 m，是下仓镇北小胡村到下仓镇卫生院，如图3所示.

图3 蓟州区各行政村最近就医距离示意

目前，蓟州区的道路交通相对比较完善，5 km的就医距离还比较便利.在实地调研中得知，大部分农民的就医出行方式为电动三轮车、电动车或摩托车，在公共交通并不完善的农村地区，10 km的就医距离会给居民造成较大的出行成本；然而蓟州区仍然有10个超过10 km就医距离的行政村，这样的出行距离相当不方便，详见表3.

各行政村到达最近医院距离在1 km之内的有90个，占总行政村个数的9.57%，大部分位于渔阳镇的县城附近；行政村到达最近医院在5 km之内的有795个，占总行政村个数的84.57%，涵盖了蓟州区大部分行政村；行政村到达最近医院在10 km之内的有930个，基本上覆盖了全部蓟州区，剩下的10个距离最远的行政村都位于下仓镇，就医最远距离达11.86 km.

表3 医院服务的空间覆盖分析

从分析结果可以看出：渔阳镇及周边地区由于经济条件和交通条件较好，居民的就医距离相对较短，就医可达性也相对较高；而蓟州区边缘区域则相反.

3.3 机会积累模型分析

对蓟州区的医疗服务机构进行缓冲区分析，随着缓冲区半径的不同，蓟州区医院的影响范围也不同.通过缓冲区分析法可以得到该医院的服务范围，以及服务范围内的人口及公共资源的分布状况.相比于传统的画圈分析，利用实际路网进行的缓冲区分析更加真实，如图4所示.

图4 医院1～10 km缓冲区示意

若居民居住地的一定范围内医院数量越多，选择的机会也会更大.在缓冲区分析中，以1 km为半径来计算行政村可选择的医院数，并以1 km为单位逐级递增半径范围.5 km的就医距离比较合理，现主要分析5 km缓冲区的可选择医院数.

以5 km为半径，计算行政村可选择的医院数，11个行政村没有医院可选，全部集中在下仓镇；61个行政村只有1个医院可供选择，41个集中在下仓镇；672个行政村有3个医院可供选择，蓟州区中部的乡镇的行政村均可满足此条件；但是边缘乡镇并不能满足，其中48个集中在下营镇，18个集中在五百户镇，14个集中在侯家营镇；323个行政村有4个医院可供选择，其中64个集中在渔阳镇，44个集中在邦均镇，41个集中在上仓镇；96个行政村有5个医院可供选择，其中54个集中在渔阳镇，29个集中在礼明庄镇.

由此可以看出：蓟州区的中心地区的医疗可达性较好，以渔阳镇为中心逐渐向外辐射，随着距离的加大，辐射能力逐渐减弱，可达性程度逐渐降低.

3.4 改进潜能模型分析

改进潜能模型综合考虑了医院的服务能力、周边区域人口数量、距离阻抗等多方面因素，公式见式（2）、式（3）.具体计算步骤如下：

（1）根据上述最短距离模型分析中得出的居民点到医院的距离，同时参考JTG D20—2006《公路路线设计规范》[11]，确定蓟州区各级道路的行车速度，见表4-5；将β=1，求得每个居民点的就医时间成本；

（2）根据式（3）求得vj值，利用上文统计的各村人口数Pk，除以第一步计算得出的dβij，得到该值；

（3）公式中Sj代表医院的服务水平，利用表1中卫生技术人员数来计算.

表4 JTG D20—2006《公路路线设计规范》[11]

表5 蓟州区道路设计车速 km/h

通过ArcGIS中OD成本矩阵，计算出蓟州区所有940个居民点到28所医院的出行时间成本，并根据式（2）-（3）求得各乡镇的可达性值，并将计算结果乘以1 000，表示每千人拥有的卫生技术人员数，由此绘制空间分布见图5.统计各乡镇可达性值，详见表6.

图5 蓟州区各乡镇就医可达性空间分布

表6 蓟州区各乡镇可达性值

从表6可以看出：渔阳镇的就医可达性最高，其次是穿芳峪镇、孙各庄满族乡、东二营镇、邦均镇和东施古镇，可达性较低的乡镇大多集中在蓟州区边缘.蓟州区整体形成了以渔阳镇为中心，逐步向外辐射的空间布局.例如，罗庄子镇和官庄镇虽然自身的医疗服务设施条件较低，但是由于距离渔阳镇较近，受到辐射较大，逐步形成了耦合聚集类型；而周边乡镇由于缺乏科学规划和资金投入，同时受到的辐射扩散较小，逐渐形成了医疗短缺区.

4 结论与建议

本文以蓟州区作为研究案例区，以蓟州区28所县乡级医院作为研究对象，通过查找相关资料、实地调研、对相关人员进行访谈，分析了该区940个行政村的医疗服务设施可达性水平，鉴别出医疗服务相对短缺的区域，得出：蓟州区不同乡镇之间医疗设施资源分配参差不齐，就医可达性随着从中心到边缘逐渐递减；蓟州区周边乡镇由于经济水平、交通连通性等因素影响，就医可达性相对不高，还有较大提升空间.

针对结论从空间性和非空间性角度出发，提出两方面建议：

（1）空间性建议：第一，优化医疗服务空间的等级结构，提高罗庄子镇、东二营镇、上仓镇、杨津庄镇等中部乡镇的医疗服务设施水平，发展中部增长极；这些乡镇自身的医疗服务设施条件较好，既有自身发展的需求，又有发展为次级中心带动周边发展的潜力，增加医疗设备和医务人员的投入，提高对周边区域的辐射影响；

第二，可将医疗服务设施较好的乡镇发展为储备中心村，而那些条件较差、投入不足的空心村则建议拆村合并，引导人口至服务质量较好的乡镇；对于镇域空间较大的乡镇，在提高医疗服务人员水平的基础上，为居民提供上门服务，以此改善就医可达性；

第三，提高居民点与医院的交通连通性.交通的改善会大大降低距离阻抗系数，利于医疗服务均等化发展；将交通规划与医院区位选址结合，优化村域与县域路网，适当提高中心城镇与周边各乡镇、各乡镇到行政村的道路等级，优化道路路网连通性.

（2）非空间性建议：第一，发展诊疗分级制度.针对蓟州区的三级医疗系统，首先要明确不同等级医疗服务设施的定位：县医院的诊疗重点放在常见病、多发病，同时加强危机抢救服务，并完善疑难杂症的转诊；乡镇卫生院的诊疗重点是为确诊的患者提供康复治疗以及护理服务；村卫生室是基层最常见的机构，诊疗重点放在常见病的诊治，为确诊病人开药，对不方便出行的病患提供上门服务，真正做到小病不出门，大病不出市.

第二，建立人才培养机制.制定合理的人才发展计划，加强农村义务人员培养，为其提供良好的晋升空间，并以相应政策进行支撑：从基层选拔优秀人才进入县乡镇医院；鼓励大医院医生进行基层轮岗制工作；提高基层医务人员的薪酬待遇等，为医务人员提供一个良好的发展平台.

第三，加强政府引导.首先，根据不同乡镇医院的服务现状进行差别化投入，在提高乡镇自身投入的前提下，申请各级政府对医疗短缺区和重点发展区的财政投入，合理配置医疗资源，使医疗服务有计划地向前发展；其次，提高医疗资金的利用率，加强对资金的管理，提高资金使用的透明度，使新农合制度持续健康发展；最后，完善新农合制度.目前新农合制度的保障有限，而且保障满意度还有较大提升空间，适当提高报销比例，重点发展慢性病、多发病的费用控制机制以及保障机制，侧重村卫生室等基层报销比例，以此引导居民就医转向基层，优化诊疗分级制度；简化报销流程，建立专有的信息网络，线上线下合作管理，提高工作效率.

参考文献：

[1]LOVE D，LINDQUIST D.The geographic accessibility of hospitals to the aged：a geographic information systems analysis with in Illinois[J].Health Services Research，1995，29（6）：629-651.

[2]GOBALET J G，THOMAS R K.Demographic data and geographic information systems for decision making：the case of public health[J].Diseases of the Colon&Return，2004，47（9）：1 435-1 441.

[3]党华敏.妇产医疗资源空间分布及可达性研究[D].北京：首都师范大学，2013：10-21.

[4]吴建军.基于GIS的农村医疗设施空间可达性分析[D].郑州：河南大学，2008：15-37.

[5]蓟县统计局.蓟县统计年鉴[M].天津：蓟县统计局，2013.

[6]HANSEN W G.How accessibility shapes land-use[J].Journal of the American Institute Planners，1959（25）：73-76.

[7]王成新.基于GIS的城市医疗设施布局研究：以长沙市开福区为例[D].长沙：中南大学，2011：15-33.

[8]GUAGLIARDO M F.Spatial accessibility of primary care：concepts，methods and challenges[J].International Journal of Health Geographic，2004，3（3）：1-13.

[9]PEETERS D，THOMAS I.Distance predicting functions and applied location-allocation models[J].Geographical Systems，2000（2）：167-184.

[10]百度百科.蓟州政务网[EB/OL].（2017-02-15）[2017-03-05].https：//baike.baidu.com/pic/%E8%93%9F%E5%B7%9E%E5%8C%BA/19757354/0/024f78f0f736afc3fc576176bb19ebc 4b745124d?fr=lemma&ct=single#aid=0&pic=024f78f0f736 afc3fc576176 bb19ebc4b745124d.

[11]中交第一公路勘察设计研究院.公路路线设计规范：JTG D20—2006[S].北京：人民交通出版社，2016：3-4.