甲状腺手术的技术要点及并发症预防及处置

邢孔波

（海南省陵水县人民医院外一科，海南陵水 572400）

近些年随着经济条件的不断优化以及医疗技术设备的不断发展，每年在临床医学中应用手术方式进行治疗的患者数量也在不断增加，这对于手术治疗水平也提出了更为苛刻的要求[1]。甲状腺手术属于普外科比较常见的手术技术，近些年随着体格检查的随之提升检出率也在不断提高，这也间接引发了许多关于医院性损伤以及手术相关并发症的问题。对此，为了更好地提高临床干预水平，本文以对比分析方式探讨甲状腺手术的技术要点以及并发症的处理措施，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011 年7 月至2017 年7 月本院开展甲状腺切除术治疗的20例患者作为研究对象。患者年龄28～58岁，平均年龄（31.4±2.4）岁，其中男性14 例，女性6 例。患者中10 例单侧甲状腺瘤、囊性病变患者接受患侧腺叶次全切除术，6 例双侧甲状腺瘤或囊性病变不患者实行叶大部分切除术和峡部切除，3 例慢性淋巴结患者实行双侧腺叶次全切除术，1 例甲状腺乳头状癌患者实行腺叶全切、峡部切除、对策腺叶次全切除的手术方式。所有患者均应用橡皮引流管引流2 ～3 d。

1.2 方法

术前准备：实行常规甲状腺功能全套、颈椎正侧位片、心电图以及甲状腺彩超等检查，甲状腺功能亢进患者需要在术前做好基本基本处理，如达到100 次/ min 的脉率，基础代谢率达到25%以下，基本情况稳定。

手术方法：应用气管插管之下的常规麻醉，在患者肩下垫软枕并呈现出颈后仰卧位，游离上下皮瓣之后纵行切开筋膜，分离甲状腺并触摸肿块及其数量，明确具体切除范围。游离的甲状腺上极同时结扎动脉，游离外侧结扎并切断甲状腺静脉，游离动静脉的过程中需要仔细辨别喉返神经，预防大块结扎。从器官的表面分离并切除甲状腺以及相应肿瘤组织，止血处理后缝合残留部分。甲状腺次全切除时需要确保甲状腺组织4 ～6 g。20 例患者中10 例单侧甲状腺瘤、囊性病变患者接受患侧腺叶次全切除术，6 例双侧甲状腺瘤或囊性病变患者实行叶大部分切除术和峡部切除，3 例慢性淋巴结患者实行双侧腺叶次全切除术，1 例甲状腺乳头状癌患者实行腺叶全切、峡部切除、对策腺叶次全切除的手术方式。所有患者均应用橡皮引流管引流2 ～3 d。

2 结果

本次研究中所有患者均顺利出院，其中有1 例患者术后出现声音低调（次日恢复），2 例患者术后6 h 少量出血，发生呼吸窘迫，经简单压迫止血处理后症状恢复。无任何术后切口感染、神经损伤以及低钙血症等并发症，除少量出血患者外其余患者均在术后5 ～7 d 出院。

3 讨论与结论

通过本次研究，总结出以下几点技术要点和并发症控制措施：（1）切除范围的控制。对于甲状腺的良性肿瘤而言，在切除时一般是以大部切除术或县叶次全切除术为主，根据肿瘤的大小与数量决定，必要情况下可以采取峡部切除与锥状叶切除，从而预防术后假性复发的出现。（2） 喉上神经的保护。喉上神经在舌骨的大角位置分为内外，内穿过甲状舌骨膜进入到喉中，声门以上喉黏膜的感觉，受损会导致饮水呛咳[3]。所以手术中在切断甲状腺悬韧带时需要高度贴近甲状腺体，确保喉结肌的完整性。喉上神经对于环甲肌有支配作用，在受损之后可能会导致声带松弛，从而导致发音低沉，所以在有力上极的过程中需要先钳夹或缝扎甲状腺提并向下拉动，采用直角钳根据甲状腺两侧向上推动，直角钳需要紧贴上极并穿过动静脉后侧，清理血管周边的结缔组织并推开喉上神经，紧靠甲状腺上极。近端不采取结扎而采取牵引，在甲状腺上极背部紧贴腺体游离并在达到喉结水平，在分离并存在少量渗血时，可以用纱布进行填充，尽可能不采用缝扎和电凝止血，预防神经损伤[4]。（3）喉返神经的保护。喉返神经的损伤属于甲状腺手术最容易发生并且危害性最大的症状，临床发生率最高可达13%。喉返神经在不同部位上所导致的损伤类型、严重程度并不相同。单侧前支或全支的损伤有可能导致声音嘶哑，单侧的后支损伤有可能导致严重的呼吸困难或窒息。双侧的前支或全支损伤会导致失音[5]。在临床中，尤其是分离结扎甲状腺上下动静脉的过程中，一方面需要在分离下极时不结扎动脉主杆，同时在腺体被测内层进行切断分支，规避对喉返神经的损伤影响。另一方面在缝合过程中不能过伸，以便穿透过背面的背膜，减少神经误扎的现象。在甲状腺上极离断之后需要规避向下或向内过度的牵拉，以免喉返神经在环甲肌下缘周边形成对喉返神经的损伤[6]。（4）喉不返神经。喉不返神经属于喉返神经中比较函件的急性解剖结构，有统计发现该现象发生率为2%，大多数都是沿着气管食管沟上行，部分会存在在气管胖的组织贴气管中。喉不返神经不主要是从迷走神经颅段直接发出并入喉，手术过程中常规解剖很容易导致损伤的发生。对此，手术过程中需要做到多个方面的重视。外科医师需要对喉不返神经的存在形成准确认知。手术过程中应当尽可能暴露喉返神经，手术中探查解剖部位，发现横向在颈动脉鞘与喉之间的类似神经条索结构时需要保持较高警惕性，提高关注度。对于右侧发生喉返神经缺损的过程中，则应当优先考虑属于喉不返神经。（5）甲状腺旁的保护。一般情况下都是在以甲状腺上极操作完成之后，在紧贴甲状腺组织位置进行钝性的分离，并在达到喉结水平之后可以发现淡黄色2 mm 左右的甲状旁腺，并将其推离甲状腺，以此实现对供血的保护[7]。但是在处理极血管的时候，需要紧贴甲状腺实质，在剥离甲状腺包膜的过程中实行囊内结扎，之后将血管以钝性推离出去，不仅能够达到预防喉返神经误扎的现象，同时还可以有效的规避对甲状腺旁形成损伤，应当尽可能杜绝用钳大块结扎的处理措施，对于部分疏松组织可以适当保留。切除甲状腺之后需要做好常规检查，如果异常可采用胸锁乳突肌内种植的处理措施[8]。

本研究结果显示，无任何术后切口感染、神经损伤以及低钙血症等并发症，除少量出血患者外其余患者均在术后5 ～7 d 时出院。本次研究充分证明临床中甲状腺手术效果比较理想，在安全性与治疗效果方面的可靠度较高，但是需要提高对并发症等问题的关注度，医师需要在术前准确掌握解剖结构，并在术中提高警惕性，仔细观察规避手术疗效不理想或手术并发症等问题。

综上所述，甲状腺手术安全性较高，手术中需要仔细观察，围术期做好并发症的预防处理，最大程度提高手术安全性与治疗效果。