经尿道治疗下尿路结石现状与进展

王海

【中图分类号】R693.4 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2018）02--01

下尿路主要分为膀胱结石以及尿道结石，膀胱结石更是占了泌尿系结石的5%[1-2]。随着医学科技的不断进步，腔内器械以及碎石设备也在不断进步，许多膀胱结石可以通过内镜很好的进行处理。处理方法有许多种，每种方法都有其优缺点，目前仍无一种“金标准”来判断其效果优良[3-4]。本文中主要针对了经尿道条件下治疗下尿路结石现状以及进展进行阐述。

1 碎石工具

1.1 体外冲击波碎石 上个世纪80年代出现了一种治疗泌尿系结石的方式——体外冲击波碎石。与其他方式比较，操作起来较为简单，而且具有较好的耐受性，一般在门诊就可以进行，不需要进行麻醉，尤其适合高风险的患者，但是因为 结石比较飘动，定位较难，加上碎石之后，排石较未痛苦，还会形成石街等问题，严重限制了其作用，现在逐渐被其他方式替代[5-6]。

1.2 气压弹道碎石 20世纪90年代出现了一种新型的碎石系统方式就是气压弹道碎石机，该碎石机主要通过手柄将气压传导到子弹体的顶端，然后让子弹体前后可以移动，对结石进行撞击直至粉碎。机械力是其主要碎石作用力，碎石冲击杆前后镇痛距离只有1-2mm，无热损伤。效果明显、可靠，而且不需要较高的费用，对于硬度较大的结石也有作用[7]。

1.3 机械碎石 机械碎石的原理就是使用机械杠杆加压让结石粉碎，具有较高的碎石几率，而且碎石充分，主要方法有直视下碎石以及盲目碎石等两种方式，主要通过尿道放置特制的抓钳，然后通过机械力量将碎石钳碎，然后利用冲洗器将其冲洗出来。对于直径小于1.5cm的结石，大力碎石钳是效果最佳的方式[8-10]。但是若膀胱容量较小，或者结石大于2.0cm，特别对于硬度较大的结石，都不是最好的方式，有报道证明并发症的发生几率在9%-25%，随着医学设备的不断发展，逐渐使用几率变少[11-12]。

1.4 超声气压弹道 超声碎石具有一定的效果，但是并不能击碎硬度较大的结石，气压弹道结合超声波碎石，可先使用气压弹道去击碎结石，然后利用超声清石系统去清除体内的残留，可以有效提高碎石清石的效率[14]。瑞士EMS第三代超声波碎石清石系统可以有效 将两种方式结合在一起，然后加入负压，可以最高效率的清理结石，手术效率得到显著提高。与钬激光比较，一样的大小的结石，超声气压弹道效果要比钬激光更加高效，操作时间也更少，不会带给患者较大的伤害[15-16]。

1.5 激光碎石 钬激光的能量可以让结石和光纤之间水气化的方式，可以产生微小的气泡然后将能量传送到结石上，然后配合结石的表面温度变化，还有高温导致的结石化学反应，最终将结石粉碎。钬激光发射只需要较短的时间，然后功率可以瞬间达到10kw，将不同成分以及密度的结石粉碎，而且组织穿透深度也没达到0.5mm，因此不会对粘膜造成较大的伤害[17]。该激光的能量可以通过直径为200～1000μm光导纤维输出，因此可以通过内镜去寻找病变的部分，然后进行结石粉碎操作，治疗效果更高。钬激光对于直径大于4cm的结石也具有较高的碎石成功率，与气压弹道比较，可以最大限度的减少粘膜损伤以及出血并发症[18]。

2 碎石通道

2.1 输尿管镜下碎石术 内镜下碎石具有很多优点，但是也有许多缺点，比如碎石时间、出血、视野不清以及潜在尿路损伤等，输尿管镜下碎石最易出现[19]。输尿管镜可联合钬激光或者气压弹道等进行碎石，对于膀胱结石或者尿道结石较小的效果最好。

2.2 膀胱镜下碎石 膀胱镜主要用来操作检查、置管以及取活检等，都可以通过激光光纤来配合碎石，然后搭配冲洗器械将碎石颗粒冲洗[20]。有关报道之处电切镜下钬激光碎石，与其结果相似。方法就是切下电切镜的电切环，置入电极槽在F5输尿管导管，然后通过输尿管放入钬激光光线进行碎石，不需要另外更换手术器械融合钬激光以及电切技术碎石。

2.3 皮耻骨上膀胱穿刺通道 该通道碎石方式是当前应用最为广泛的方式，主要通过耻骨上膀胱穿刺造瘘，然后将造瘘器内出鞘，然后将内镜通过内鞘碎石，将碎片冲出。可以有效避免对尿道造成伤害，对于大体积以及多发结石的清除率较高，可以有效在局麻下进行操作，必要的时候可以联合尿道操作，可以有效缩短清除结石的时间。但是相应也会加大肠道以及血管损伤的几率。

2.4 多功能内镜AH-1取石系统 多功能内镜AH-1取石系统主要就是在膀胱镜的基础之上加上了出水通道，抓鉗，碎石通道等，碎石之前要先用内窥镜进行观察，然后利用特制的抓钳去固定结石，使用激光光纤碎石，碎石的颗粒要通过储水通道利用负压吸出来。

3 开放手术

该种治疗方式虽然可能引发许多并发症，还会延长住院时间，但是开放手术取石也是一种无法代替的取石方式，由于对于直径大于4cm或者结石符合较大的结石，经尿道、经皮方法失败之后，可以一次性将结石清除，是最好的选择也是唯一的选择。

4 BPH合并膀胱结石治疗

BPH的并发症之一就是膀胱结石，并发症更是高达10%以上。TURP是BPH外科治疗的标准，但是如果合并膀胱结石，治疗就会比较复杂，上面的各种方式都可以单独使用或者联用与治疗结石，结石如果直径比3cm还小，就能渠道比较好的效果，但结石如果直径较大并且合并BPH，手术治疗了BPH之后就会严重增加手术风险。过去BPH合并膀胱结石直径如果大于3cm，就是开放性手术的适应症。有关报道表示，耻骨上穿刺碎石以及前列腺电切双通道通气进行治疗，效果也很理想。钬激光或者气压弹道碎石配合大力碎石钳碎石，也是可以选择的法案之一。但是对着技术以及设备的不断进步，目前的治疗模式逐渐转向了自然腔道治疗，治疗时常常会先处理膀胱结石，然后再进行BPH的治疗，因为前列腺术后会出血，导致手术视野受到影响。

5 展望

综上所述可以知道，下尿路结石主要治疗方式就是通过自然腔道进行治疗，相信该方式也是未来的发展趋势，在本文中讨论了多种碎石工具以及对视通道，均可以有效治疗大部分结石，但在临床治疗的过程中医生应按照患者下尿路结石的具体情况选择合适的碎石计划，针对性进行治疗，才可有效帮助患者治疗疾病。但在本文中较大结石仍然考虑使用开发性手术治疗，希望以后研究发展可以减少开放性手术治疗下尿路结石。

参考文献

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淦芳华. 经尿道输尿管镜下尿路结石钬激光碎石围手术期护理体会[J]. 现代诊断与治疗， 2015， 26（14）：3338-3339.

阿不力孜，司马义， 王晨宇， 阿力木江&#